Увеит

Увеит - воспаление сосудистой оболочки глазного яблока. Анатомически сосудистую оболочку глазного яблока разделяют на радужку, ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, расположенную позади ресничного тела и составляющую почти 2/3 сосудистой оболочки (фактически выстилает сетчатку снаружи). Кровоснабжение собственно сосудистой оболочки осуществляют в основном задние короткие ресничные артерии, а радужки и ресничного тела -передние и задние длинные ресничные артерии, т.е. кровоснабжение этих двух отделов происходит из разных источников, поэтому передний и задний отделы сосудистой оболочки обычно поражаются раздельно, что послужило причиной разделения увеитов на передние и задние. 

Частота - 0,3-0,5 случаев на 1 000 населения, примерно 40% случаев увеита возникает на фоне системного заболевания. Преобладающий пол: при переднем увейте, ассоциированном с наличием в крови Аг HLA-B27, мужчины заболевают чаще (2,5:1). 

Классификация  По локализации воспалительного процесса   Передний увеит (ирит, иридоциклит) - воспаление радужки и/или цилиарного тела  Задний увеит (хориоидит) - воспаление собственно сосудистой оболочки    Промежуточный увеит (периферический увеит) - вовлечение цилиарного тела, периферических отделов собственно сосудистой оболочки  Диффузный увеит (иридоциклохориоидит) - поражение как заднего, так и переднего отделов сосудистой оболочки  По этиологии - экзогенные (при проникновении инфекции со стороны повреждённой роговицы, склеры, глазницы и т.д.) и эндогенные (гематогенный перенос инфекции, аутоиммунные механизмы)  По течению - острые, подострые, хронические (в т.ч. и рецидивирующие)  По характеру воспалительного процесса -серозные, гнойные, фибринозные, геморрагические и смешанные. 

Этиология  Вирусы, бактерии, простейшие, грибки  Иммунные факторы - предполагают участие аутоиммунного и иммунокомплексного механизмов при диффузных заболеваниях соединительной ткани  Идиопатические причины (примерно 25%). 

Генетические аспекты. В 50-70% выявляют Аг HLA-B27 (при анкилозирующем спондилите, болезни Райтера). 

Факторы риска - диффузные заболевания соединительной ткани, очаги хронической инфекции.

Патоморфология  Передний увеит. В водянистой влаге передней камеры обнаруживают белок (в т.ч. фибрин), эритроциты в случае геморрагического характера воспаления, гной, пигмент. Также обнаруживают синехии (фиброзные сращения между радужкой и хрусталиком). Радужка отёчна, инфильтрирована. Возможно помутнение стекловидного тела вследствие образования соединительной ткани

  Задний увеит. Отёк диска зрительного нерва, воспаление периваскулярной ткани сосудов сетчатки.

Клиническая картина

  Передний увеит (приблизительно 80% пациентов с увеитами)    Обычно острое начало, чаще всего - односторонний (95% в случае увеита, ассоциированного с наличием в крови HLA-B27)    Жалобы - снижение остроты зрения и боль в глазном яблоке, усиливающаяся при его пальпации  Перикорнеальная или смешанная инъекция, изменение цвета радужки (зеленоватого или ржавого цвета, рисунок нечёткий)   Сужение зрачка поражённого глаза, форма зрачка неправильная, реакция на свет нарушена    Наличие на эндотелии роговицы (со стороны передней камеры глаза) полиморфных преципитатов либо экссудата в передней камере (гипопион в случае гнойного характера экссудата, гифема в случае геморрагического), возможно возникновение задних спаек радужки (сращение задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика). В некоторых случаях спайки могут обусловить круговое сращение радужки и хрусталика, что приводит к заращению зрачка и повышению внутриглазного давления - развиваются вторичная глаукома и бомбаж радужки (выпячивание её в переднюю камеру глаза в виде валика)   Возможны проявления основного заболевания как в случае эндогенного, так и экзогенного происхождения увеита.

  Задний увеит. Ввиду близкого прилегания сетчатки и частого вовлечения её в воспалительный процесс на практике применяют термин хориоретиншп   Начало обычно незаметное    Снижение остроты зрения    Жалобы - появление фотопсий (вспышек перед глазами), метаморфопсий (искажения формы предметов), гемералопии (нечёткость зрения при плохом освещении) при периферической локализации процесса    При исследовании полей зрения - скотомы различных размеров (этот метод исследования не требует участия квалифицированного офтальмолога, но позволяет заподозрить хориоидит)   Характерно отсутствие болевых ощущений, что значительно затрудняет диагностику.

  Промежуточный увеит - воспалительная инфильтрация стекловидного тела, экссудация и формирование мембран, частично покрывающих цилиарное тело. Симптоматика напоминает таковую при заднем увейте.

Лабораторные исследования неспецифичны (заболевание полиэтиологично). Чаще обнаруживают признаки основного заболевания (наиболее информативны лабораторные показатели при коллагенозах).

Специальные исследования  Биомикроскопия при переднем увейте - отёк, изменение цвета радужки, наличие преципитатов на задней поверхности роговицы или экссудата в передней камере глаза, задние спайки радужки  Офтальмоскопия при заднем увейте -помутнения в стекловидном теле, сероватые или желтоватые очаги различной формы и размеров с отёком и гиперемией вокруг (явления перифокального воспаления), сосуды сетчатки над ними не прерываются. Возможны отёк и гиперемия диска зрительного нерва. На поздних стадиях возникают атрофические изменения сосудистой оболочки - она становится бледной и иногда пигментированной

  Дополнительные методы исследования позволяют выявить признаки основного заболевания (например, рентгенография позвоночника при анкилозирующем спондилите).

Дифференциальный диагноз  Передний увеит    Конъюнктивит    Эписклерит  Склерит    Кератит  Острая глаукома  Задний увеит

  Начальная фаза отслойки сетчатки    Опухоли сосудистой оболочки.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Необходима срочная консультация офтальмолога, поскольку довольно часто увеит быстро прогрессирует с развитием опасных осложнений. 

Тактика ведения

  Передний увеит    Лечение основного заболевания.    Антибактериальные средства.

   Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита  Преднизолона ацетат - по 2 капли 1 % суспензии в больной глаз

сначала каждые 4 ч, а затем, по мере улучшения снижая ежедневную дозу  Дексаметазона натрия фосфат 0,1 % р-р в глазных каплях.

  Лекарственная циклоплегия, препятствующая образованию задних спаек радужки и способствующая разрыву уже образованных  Препараты выбора: гоматропина гидробромид по 2 капли 2% р-ра в больной глаз 2 р/сут или при необходимости через каждые 3 ч, скополамина гидробромид по 2 капли 0,25% р-ра до 3 р/сут  Альтернативные препараты: адреналин, кокаин  Введение атропина не рекомендуют, особенно при выраженной экссудации.

   При стихании воспалительного процесса - рассасывающие препараты в виде электрофореза или фонофореза (ферменты).

  При заднем увейте  Лечение основного заболевания  Антибактериальные средства   Противовоспалительные средства: НПВС, глюкокортикоиды, цитостатики - в зависимости от этиологии увеита.

  Противопоказания    Гиперчувствительность к препарату   Лекарственная циклоплегия противопоказана при сопутствующей закры-тоугольной глаукоме или предрасположенности к ней.

  Меры предосторожности  Гоматропина гидробромид может оказать резорбтивное холиноблокирующее действие, особенно у грудных детей и детей раннего возраста  Местное применение глюкокортикоидов может вызвать повышение внутриглазного давления. При длительном применении возможно развитие катаракты и обострение герпетического кератита, иногда протекающего под маской ирита.

Осложнения  Отложения преципитатов на поверхности роговицы и хрусталика обусловливают понижение остроты или полную потерю зрения больного глаза  Повышение внутриглазного давления вследствие задних синехий радужки и развитие закрытоугольной глаукомы  Катаракта  Васкулиты с окклюзией сосудов, инфаркты сетчатки  Отёк диска зрительного нерва  Отслойка сетчатки. 

Течение и прогноз  Зависят от основного заболевания  Острые иридоциклиты обычно продолжаются 3-6 нед, хронические формы склонны к рецидивированию в холодное время года  При центральном хориоретините или атрофических изменениях сетчатки острота зрения значительно ухудшается.

Сопутствующая патология  Вирусные инфекции: ВИЧ, ВПГ, вирус Herpes zoster, цитомегаловирус  Бактериальные инфекции: туберкулёз, лепра, сифилис, лептоспироз, бруцеллёз, болезнь Лайма, болезнь Уйппла  Паразитарные инфекции: токсоплазмоз, акантамебиаз, токсокароз, цистецеркоз, онхоцеркоз  Грибковые инфекции: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидоз, бластомикоз, криптокок-коз  Аутоиммунные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Бехчета, болезнь Крона, лекарственная гиперчувствительность, интерстициальный нефрит, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз, псориатический артрит, болезнь Райтера, рецидивирующий полихондрит, саркоидоз, синдром Шёгрена, СКВ, язвенный колит, васкулит, витилиго  Изолированные заболевания глаз, например острый некроз сетчатки, факогенный увеит, хориоидит, симпатическая офтальмия, травмы глаза  Маскирующие синдромы: лейкоз, лимфома, пигментный ретинит, ретинобластома. 

Возрастные особенности  Дети. Наиболее часто увеиты имеют инфекционную этиологию. Пусковым фактором могут служить аллергические реакции и психические стрессы  Пожилые. Воспалительные реакции, характерные для переднего увеита, при системных заболеваниях часто стёрты.

См. также Конъюнктивит, Отслойка сетчатки, Глаукома закрытоугольная первичная, Склерит, Катаракта

МКБ  Н20 Иридоциклит  НЗО Хориоретинальное воспаление