Недостаточность аортальная
Аортальная недостаточность - патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан. Среди умерших от различной патологии сердца недостаточность аортального клапана выявлена в 14% случаев, из них в 3,7% - в изолированном виде, а в 10,3% - в сочетании с другими пороками.
Этиология Миксоматозная дегенерация Расслаивающая аневризма аорты Синдром Марфана (дилатация кольца аортального клапана) Инфекционный эндокардит Ревматическое поражение клапана (фиброз и укорочение створок) Травма.
Нарушения гемодинамики обусловлены регургитацией крови из аорты в левый желудочек во время диастолы. В некоторых случаях регургитация достигает 60-75% ударного объёма. Увеличение притока крови вызывает расширение полости левого желудочка (тоногенная дилатация). За счёт усиления сердечных сокращений левый желудочек выбрасывает в аорту увеличенный в 2-3 раза объём крови. По мере развития порока наступает миогенная дилатация, и сила мышечного сокращения ослабевает. В полости левого желудочка появляется и нарастает остаточный объём крови. Всё это вызывает застойные явления в малом круге и левом предсердии. Страдает коронарный кровоток, не удовлетворяющий потребности гипертрофированного миокарда.
Клиническая картина
Ранние жалобы Одышка и сердцебиение, усиливающиеся при физической нагрузке Ощущение сотрясения грудной
клетки, головы, усиленной пульсации артерии шеи и конечностей.
Поздние жалобы Боль в сердце, сердечная астма, эпизодическое повышение систолического АД до 220-250 мм рт.ст. Головокружения и обмороки, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения.
Симптомы Бледность кожных покровов Симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией артерий) Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид) Изменение окраски ногтевого ложа - капиллярный пульс Снижение диастолического АД, обусловливающее увеличение пульсового давления до 80-100 мм рт.ст. и выше.
Диагностика Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево Перкуссия: расширение границ сердца вниз и влево, расширение сосудистого пучка Аускультация 1 тон приглушен II тон значительно ослаблен; степень ослабления соответствует выраженности дефекта клапана Диастолический шум, обусловленный обратной волной крови из аорты, его эпицентр - область прикрепления 111 ребра к грудине справа; шум лучше выслушивают при вертикальном положении больного, проводится в ярёмную ямку и на сосуды шеи Пульс высокий и быстрый (celer et altus) Диастолическое АД низкое, нередко равно нулю.
Специальные исследования ЭКГ Отклонение ЭОС влево Гипертрофия и дилатация левого желудочка: зубцы R в отведениях 1, ум и S в отведениях III, V, становятся очень высокими, интервал 5-Тш повышается; зубец Т в отведениях I, V4_5 становится отрицательным или двухфазным в результате недостаточности коронарного кровообращения Нарушения ритма сердца возникают редко
Рентгенологическое исследование грудной клетки Увеличение сердца за счёт расширения левого желудочка Восходящая часть аорты расширена Эхокардиоскопия Полость левого желудочка и восходящая часть аорты расширены Миокард гипертрофирован Створки аортального клапана не смыкаются В допплеровском режиме - диастолический турбулентный патологический ток крови из аорты в левый желудочек Катетеризация сердца с аортографией
С помощью катетера Судна-Ганца измеряют давление в лёгочных капиллярах и по нему судят о давлении в левом предсердии Катетеризацией слева измеряют давление в аорте и левом желудочке Повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке до 15 мм рт.ст, и больше свидетельствует о недостаточности левого желудочка Контрастированием левого желудочка обнаруживают регургитацию крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение Показания к операции Больные III-IV функционального класса стенокардии или же пациенты, имеющие хотя бы один из следующих симптомов: обмороки, сердечная астма, ангинозные боли Повышение диастолического АД в левом желудочке до 15 мм рт.ст. и выше
Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения Послеоперационные осложнения Тромбоэмболии Инфекционный протезный эндокардит Паравальвулярные фистулы.
Лекарственная терапия. При отказе от хирургического лечения и развитии сердечной недостаточности применяют диуретические средства и сердечные гликозиды. Вызываемое сердечными гликозидами удлинение диастолы - неблагоприятный эффект при данном пороке; показания к применению сердечных гликозидов уточняют в зависимости от индивиду-
альной реакции на пробное лечение малыми дозами. Применяют также вазодилататоры: препарат выбора - нифедипин.
Синоним. Недостаточность аортального клапана
См. также Аневризма аорты расслаивающая. Эндокардит инфекционный, Синдром Марфана
МКБ. 135.1 Аортальная недостаточность
Литература. 336: 187-189