Дегенерация возрастная макулярная
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД - ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет.
Частота Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения.
Преобладающий возраст 1,6% лиц в возрасте 52-64 лет 11% лиц в возрасте 65-74 лет 27,9% лиц старше 75 лет.
Преобладающий пол - женский.
Этиология и патогенез
Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).
В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань.
Факторы риска УФО Дальнозоркость Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз).
Стадии Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку Рубцовая: развитие фиброзной ткани.
Клиническая картина
Атрофическая (неэкссудативная) стадия.
Друзы - округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами.
Атрофия пигментного эпителия сетчатки - слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.
Экссудативная стадия.
Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).
Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.
Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.
Рубцовая стадия - дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).
Диагностика Офтальмоскопия Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.
Дифференциальный диагноз Хориоретиниты различной этиологии Другие формы дегенерации жёлтого пятна Диабетическая ретинопатия Гипертоническая ретинопатия Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим амбулаторный.
Тактика ведения
Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.
Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.
Экссудативная стадия ВДМ.
Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации - прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции - 21% случаев, 43% - при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.
Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё.
Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% - в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес.
Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.
Наблюдение Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6-12 мес Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения.
Осложнение - снижение остроты зрения.
Течение и прогноз Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7% Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД
на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5-14% После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов.
Сопутствующая патология Экссудативная отслойка сетчатки
Гемофтальм Другие причины ХНВМ.
Сокращения ВМД - возрастная макулярная дегенерация
ХНВМ - хориоидальная неоваскулярная мембрана
См. также рис. 5-2-5-4
МКБ Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса