Артрит инфекционный бактериальный

Инфекционный бактериальный артрит (ИБА) - тяжёлое воспалительное поражение одного или нескольких суставов, приводящее без лечения к быстрому их разрушению. Причина ИБА - разнообразные микроорганизмы. 

Этнологическая классификация

  Гонококковые ИБА обусловлены грамотрицательным внутриклеточным диплококком Neisseria gonorrhoeae.

  Негонококковые ИБА. Микроорганизмы:

  Виды Staphylococcus. Наличие в мазках грамполежительных кокков, объединённых в гроздья, позволяет предположить стафилококковую инфекцию  Staphylococcus aureus - наиболее распространённый возбудитель негонококковых ИБА - попадает в основном через повреждённую кожу и способен очень быстро вызывать деструкцию суставов  Staphylococcus epidermidis также преимущественно проникает через кожу. Менее вирулентен, чем Staphylococcus aureus; тем не менее именно его считают основной причиной воспаления протезированных суставов и развития ИБА у наркоманов.

  Виды Streptococcus  В-Гемолитический стрептококк группы А -типичный возбудитель инфекций суставов, обусловленных грампо-ложительной флорой. Микроорганизм проникает через кожу и дыхательные пути  Стрептококки, не относящиеся к группе А, попадают В сустав через кожу или гематогенно при инфекциях мочевых путей; вызывают ИБА при иммунодефицитах, наличии протезов суставов и у наркоманов.

  Негонококковые грамотрицательные микроорганизмы  Грамотрицательные кишечные бактериальные патогены -~ потенциальный источник возникновения ИБА у пожилых пациентов или иммуно-компрометированных лиц, особенно в условиях стационаров. Возможно гематогенное инфицирование при инфекциях мочевых путей  Haemophilus influenzae - основной возбудитель респираторных бактериальных инфекций у детей. Вероятность диссеминации возрастает в возрасте от 6 мес до 2 лет, когда у детей уже нет материнских AT  Neisseria meningitidis - грамотрицательный внутриклеточный диплококк, напоминающий гонококк, попадает в организм через верхние дыхательные пути.

  Анаэробные и полимикробные инфекции возникают редко; наблюдают в протезированных суставах и у пациентов с иммунодефицитом.

Частота. Гонококковые ИБА - 0,6-3% женщин и 0,1-0,7% мужчин, болеющих гонореей. Преобладающий возраст: нейссериальный ИБА чаще возникает в возрасте от 15 до 40 лет; микроорганизмы рода Haemophilus - дети до 14 лет; прочая грамотрицательная микрофлора - дети до 14 лет; стафилококки и стрептококки - старше 15 лет. 

Факторы риска  Заболевания суставов  Иммуносупрессивные состояния  Рецидивирующая септицемия  Наличие протезов суставов

  Сахарный диабет  Онкологические заболевания  Гипогаммаглобулинемия  Алкоголизм.

Клиническая картина

  Боль при активных и пассивных движениях.

  Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп, для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов.

  Признаки местного воспаления - локальные гиперемия, повышение температуры, отёчность (на фоне приёма противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно).

  Повышение температуры тела.

  Особенности гонококкового артрита. В типичных случаях урогенитальная инфекция протекает без симптомов артрита и воспаления органов таза; изменения в эндометрии или слизистой оболочке шейки матки могут стать источником диссеминации во время менструации. Подобное малосимптомное течение не всегда позволяет своевременно начать лечебные мероприятия  Синдром периартрита-дерматита. У большинства пациентов возникают мигрирующая полиартралгия, повышение температуры тела, тендосиновит и дерматит. Часто наблюдают пятнисто-папулёзные или везикулярные высыпания, причём последние со временем переходят в везикуло-пустулёзные  Моноартрит. У 25-50% пациентов с диссеминацией гонококка наблюдают моно- или олигоартрит со значительными экссудативными явлениями. Такие септические суставы иногда возникают и без предшествовавшего синдрома периартрита-дерматита.

Лабораторные исследования  Синовиальная жидкость: мутная, гнойная, число лейкоцитов 10-100х109/л, причём нейтрофилов более 90%. Концентрация глюкозы в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови (через 6 ч после приёма пищи или внутривенного введения глюкозы)  Бактериологическое исследование синовиальной жидкости, окраска по Грану  Бактериологическое исследование крови, мочи, мокроты, СМЖ, мазок из половых органов, посев отделяемого  Анализ периферической крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. 

Специальные исследования  Рентгенологическое исследование

  КТ - визуализация секвестрированной костной ткани  Радиоизотопное сканирование с использованием технеция полифосфоната или галлия.

Дифференциальный диагноз  Подагра  Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания  Остеомиелит  Гнойный бурсит

  Панникулит.

ЛЕЧЕНИЕ проводят только в стационаре

  Ежедневный артроцентез с целью дренирования; антибиотики в полость сустава не вводят  Инфекции тазобедренного сустава, особенно у детей, - показание к немедленному открытому хирургическому дренированию  Артроскопическое дренирование считают альтернативой открытому дренированию, т.к. оно позволяет проводить удаление сращений, воспалённой синовиальной оболочки, не удлиняя период иммобилизации.

  При инфицировании протезированного сустава показано удаление протеза.

  Шинирование на короткий срок; по мере уменьшения выраженности болевого синдрома показаны сначала пассивные, затем активные движения в суставе.

Лекарственное лечение

- В связи с быстрой деструкцией суставов при ИБА антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. Антибиотики применяют не менее 2 нед после исчезновения симптомов воспаления.  При поражении гонококками, менингококками - бензилпенициллина натриевая соль 50000ЕД/кг в/в каждые 4ч или цефтриаксон по 1 г 1 р/сут в/м или в/в.  При поражении стафилококками - цефалотин 6-8 г/сут, ванкомицин 2 г/сут, клиндамицин 1-2 г/сут, нафцилин 30 мг/кг в/в каждые 4 ч.

  При поражении стрептококками - бензилпенициллина натриевая соль 10000000 ЕД/сут, ванкомицин 2 г/сут.  При поражении грамотрицательными бактериями - сочетание гентамицина 1,5 мг/кг в/м каждые 8 ч и препарата группы пенициллина, например ампициллина.  При поражении микроорганизмами рода Haemophilus- хлор-

амфеникол (левомицетин).

Оценка эффективности лечения  При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости  Неэффективность проводимой терапии свидетельствует о неправильном выборе лечебной тактики и требует пересмотра диагноза, выбора антибиотиков и их дозировки, способа дренирования.

Осложнения  Анкилозирование  Остеомиелит  Укорочение конечности (у детей).

Синонимы  Гнойный артрит  Септический артрит МКБ  МОО Пиогенный артрит  М01 Прямое инфицирование сустава при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках 

Литература. 34: 649-653