Анемии апластические

Апластические анемии - группа патологических состояний, характеризующихся панцитопенией в периферической крови вследствие угнетения кроветворной функции костного мозга. 

Классификация  Врождённые (анемия Фанкдни)  Приобретённые (результат воздействия химических [бензол], лекарственных [тетрациклин, сульфаниламиды], инфекционных [вирус гепатита В) агентов и ионизирующего излучения)  Идиопатические (причина заболевания неясна).

Этиология  Приобретённые анемии  Беременность  Инфекции (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная, парвовирусная, грипп)  Лимфопролиферативные нарушения (тимо-ма, лимфома, хронический лимфобластный лейкоз)  Пароксизмаль-

ная ночная гемоглобинурия  Ионизирующее излучение  Токсины и химические вещества  ЛС, например цитостатики, препараты золота, НПВС, противосудорожные препараты, антибиотики  Врождённые анемии (анемия Фанкони). Существует 4 группы комплементации, т.е. не менее 4 генов, мутация любого из которых ведёт к развитию апластической панцитопении 4 типов (все р)  Группа А (тип 1 анемии Фанкони,  227650, 20ql3.2-ql3.3, дефекты геновFA1, FA, F, р)

  Группа В (тип 2,  227660, дефект гена FA2, р)  Группа С (тип 3,

  227645, 9q22.3, дефект гена FACC, р)  Группа D (тип 4,  227646, дефект гена FA4, р).

Клиническая картина  Характерные черты апластических анемий  Общие признаки (одышка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, слабость, систолический шум на верхушке сердца, снижение массы тела)  Частое присоединение инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов различной локализации вследствие лейкопении (нейтропении)  Крупные и мелкие кровоизлияния (в т.ч. в сетчатку глаза), кровотечения различной локализации (меноррагия, мелена, носовые кровотечения), обусловленные тромбоцитопенией  Анемия Фанкони. Существует 2 типа

  Классический (тип I)  Низкий рост  Микроцефалия  Деформации скелета (отсутствие или гипоплазия первой пястной или лучевой кости)  Аномалии почек и сердца  Гипоспадия  Гиперпигментация кожи  Глухота  Тип 2 характеризуется наличием малых аномалий развития.

Лабораторные исследования  Приобретённая анемия:  Панци-топения  Нормохромные эритроциты  Удлинённое время кровотечения  Выраженное снижение числа ретикулоцитов (арегенераторная анемия)  Повышение уровня сывороточного железа (вследствие ге-мотрансфузий)  Нормальные показатели ОЖСС  Концентрация эри-тропоэтина сыворотки обычно увеличена пропорционально степени анемии  Нарушение показателей функций печени  Анемия Фанкони:  Макроцитоз (в отличие от приобретённой апластической анемии)

  Повышение содержания HbF  Отсутствие выраженной панцитопении до 3-8-летнего возраста  Характерны ломкость хромосом, дефекты репарации, повышенная чувствительность хромосом к диэпоксибутану, митомицину и УФО.

Пункция костного мозга  Увеличенные запасы железа  Уменьшено число клеток  Уменьшение количества мегакариоцитов  Уменьшение количества миелоцитов  Уменьшение количества эритроидных предшественников  Анемия Фанкони - при пункции костного мозга часто не обнаруживают изменений.

Специальные исследования  КТ области тимуса при подозрении на тимому  Рентгенологическое исследование костей предплечья (возможно обнаружение аномалий развития лучевой кости) и больших пальцев кистей (конституциональная анемия)  УЗИ почек. 

Дифференциальный диагноз  Гипопластическая анемия (в т.ч. транзиторная эритробластопения у детей)  Миелодиспластический синдром  Пароксизмальная ночная гемоглобинурия  Острый лейкоз

  Волосатоклеточный лейкоз  СКВ  Диссеминированная инфекция

  Гиперспленизм  Анемии при гипотиреозе, гипопитуитаризме и заболеваниях печени.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения  Стационарное лечение в гематологическом отделении. При нейтропении показана изоляция для предупреждения возможного инфицирования  Исключение причинных факторов  Исследование Аг системы HLA больных и членов их семей.

Хирургическое лечение  Трансплантация костного мозга пациентам с выраженной апластической анемией, особенно в

возрасте до 30 лет - метод выбора (при наличии HLA-идентичного донора)  Трансплантация от неродственных доноров в случае неэффективности проводимого лечения  Тимэктомия при тимоме. 

Консервативное лечение

  Проводят при отсутствии донора для трансплантации костного мозга.

  Антитимоцитарный глобулин (тимоглобулин). Для выявления повышенной чувствительности сначала необходимо проведение кожной пробы а Препарат выбора для лечения пациентов пожилого возраста или при отсутствии донора для трансплантации костного мозга  Курсовая доза 160 мг/кг, разделённая на 4 дозы, в течение первых 4 дней лечения  Необходимую дозу препарата растворяют в 500 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в капельно в течение 4-6 ч  Развитие анафилактической реакции - абсолютное показание к прекращению применения препарата.

  Циклоспорин (почти настолько же эффективен, как тимоглобулин)  Начальная доза - 5 мг/кг/сут внутрь или 3 мг/кг в/в. Далее дозы подбирают, исходя из концентрации циклоспорина в крови, определяемой ежедневно  При отсутствии эффекта в течение 120 дней препарат отменяют.  Метилпреднизолон - по 2 мг/кг/сут в/в с 1 по 14 день

лечения, по 1 мг/кг - с 15 по 21 день.  Колониестимулирующие факторы (лейкомакс) - при неэффективности тимоглобулина или циклоспорина  Начальная доза - 5 мкг/кг/сут п/к до увеличения количества грану-лоцитов более 1 000/мкл  При отсутствии эффекта в течение 14 дней дозу удваивают.

  Поддерживающая терапия  Оксигенотерапия  Санация полости рта  Переливание компонентов крови (назначать с осторожностью!)  Андрогены редко эффективны.

Осложнения терапии  Геморрагический синдром  Инфекционные осложнения  Гемосидероз при переливании крови  Сердечная недостаточность  Почечная недостаточность  Токсический гепатит  Анафилактический шок (при использовании антитимоцитарного глобулина)  Развитие острого лейкоза.

Течение и прогноз  Приобретённая анемия. 80% пациентов при отсутствии трансплантации костного мозга погибают в течение 3 мес от начала заболевания. При предполагаемой трансплантации костного мозга во избежание сенсибилизации в предоперационный период желательно избегать переливаний препаратов крови (в особенности от родственников)  Анемия Фанкони. Выживаемость не превышает 4 лет при изолированной заместительной терапии. Прогноз значительно благоприятнее при эффективности андрогенов или трансплантации костного мозга.

Синонимы  Для приобретённых апластических анемий - анемия гипопластическая  Для анемии Фанкони - синдром Фанкони. 

См. также Агранулоцитоз, Агранулоцитоз наследственный, Анемия, Анемия гипопластическая, Гемоглобинурия пароксизмальная ночная (nl), Лейкоз волосатоклеточный (nl), Синдром миелодис-пластический

МКБ  D60 Приобретённая чистая красноклеточная аплазия (эритробластопения)  D61 Другие апластические анемии 

М1М  227650 Анемия Фанкони, тип 1  227660 Анемия Фанкони, тип 2

  227645 Анемия Фанкони, тип 3  227646 Анемия Фанкони, тип 4 

Примечания  Аплазия костного мозга - врождённое или приобретённое тяжёлое состояние, проявляющееся панцитопенией. Врождённая форма сочетается с фенотипическими и цитогенетическими

аномалиями, что облегчает диагностику  Панцитопения - снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Характерны бледность и сонливость, инфекции, обусловленные нейтропенией; геморрагический диатез вследствие тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование костного мозга (аплазия [чаще гипоплазия] костного мозга, вытеснение ростков костного мозга властными клетками, аутоиммунное разрушение клеток крови -синдром Эванса)  Конституциональными называют врождённые и иногда идиопатические типы анемий.