ГЛАВА 48. ЗАПОРЫ И НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА
1. Как установить диагноз запора?
Обычная частота дефекации у людей в странах Запада варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю. 95 % здоровых людей укладываются в эту схему. О запоре говорят в тех случаях, когда частота дефекации меньше 3 раз в неделю, дефекация осуществляется с большим напряжением более чем в 25 % случаев, а также у пациентов имеется "овечий кал" (в виде шариков) и чувство неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. Если эти симптомы продолжаются более 6 нед, говорят о хроническом запоре.
2. Насколько распространены запоры на Западе?
Несколько популяционных исследований с использованием анкетирования позволили установить распространенность запоров. Запорами страдает примерно 2 % населения, но эта цифра увеличивается после 65 лет, достигая 10 % у людей старше 70 лет. В последующие три десятилетия жизни частота запоров существенно не изменяется. Чаще запоры встречаются у людей с низким социально-экономическим статусом и у принадлежащих к негроидной расе. Запоры являются наиболее часто встречающейся жалобой взрослых пациентов на приемах у врачей, частота ее достигает 10 %. Экономический ущерб от запоров также достаточно велик: население США ежегодно тратит на приобретение слабительных средств примерно 350 млн долларов.
3. Опишите последовательно механизм физиологической дефекации.
Стимулирует дефекацию раздражение механорецепторов, находящихся в стенке прямой кишки, при скоплении в ее ампуле каловых масс, поступивших из резервуара сигмовидной кишки. Ответом на это раздражение является принятие позы "сидя на корточках" или "просто сидя". Одновременное смыкание голосовой щели и сокращение мышц брюшной стенки (рефлекс Вальсальвы) обеспечивают увеличение внут-рибрюшного давления. Сегментарные сокращения толстой кишки тормозятся, и каловые массы продвигаются к прямой кишке. В это же время мускулатура тазового дна расслабляется, оно опускается, и лобково-прямокишечные (mm. puborectales) и крестцово-прямокишечные (mm. sacrorectales) мышцы, расслабляясь, открывают ано-ректальный угол. Раздражение прямой кишки каловыми массами вызывает рефлекторное расслабление внутреннего сфинктера прямой кишки, а также рефлекторное и произвольное расслабление наружного сфинктера заднего прохода, что приводит к выделению каловых масс.
Аноректальная функция во время дефекации. Стрелками указано направление расслабления и сокращения мышц во время дефекации. Во время дефекации аноректальный угол открывается и приобретает воронкообразную форму для облегчения опорожнения прямой кишки
Если дефекация неуместна или по каким-то причинам нежелательна в данное время, происходит произвольное сокращение лобково-прямокишечных мышц и наружного сфинктера заднего прохода, в результате чего аноректальный угол закрывается, анальный канал плотно сжимается и как бы закрывает выход из прямой кишки. Прямая кишка, содержащая каловые массы, в это время расширяется за счет уменьшения напряжения стенок, и позыв на дефекацию проходит. Подобная произвольная задержка акта дефекации может рефлекторно ингибировать пропульсивные движения сигмовидной кишки и восстанавливать в течение нескольких минут ее сегментарную и резервуарную функции.
4. Перечислите заболевания, которые могут сопровождаться запорами.
Проще всего все заболевания, являющиеся причиной развития запора, разделить на кишечные и внекишечные.
Кишечные причины запоров
Органическая закупорка просвета
ободочной кишки
Внепросветные причины
Опухоли
Хронический заворот кишки
Грыжи
Выпадение прямой кишки
Внутрипросветные причины
Опухоли
Стриктуры кишки
Дивертикулез
Хронический амебиаз
Венерические лимфогранулематозу
Сифилис
Туберкулез
Ишемический колит
Эндометриоз
Раздражающие клизмы
Предшествующее хирургическое вмешательство
Лучевые повреждения
Нарушения функции мышечного слоя
стенки толстой кишки
Синдром раздраженной кишки
Дивертикулез
Системная склеродермия
Дерматомиозит
Миотоническая дистрофия
Сегментарная дилатация ободочной кишки
Заболевания прямой кишки
Ректоцеле Инвагинация
Заболевания анального канала Стеноз
анального канала
Трещина анального канала
Пуборектальный синдром/леваторный
синдром
Выпадение слизистой оболочки анального
канала
Передняя эктопия ануса
Психогенный запор
(может быть отнесен к внекишечным
причинам)
Функциональный запор
Недостаточное поступление в организм
растительной клетчатки
Недостаточное поступление в организм
воды
Снижение физической активности пациента/неподвижность
Внекишечные причины запоров
Нейрогенные причины Заболевания
периферической нервной системы
Аганглиоз (болезнь Гиршспрунга)
Гипо- или гиперганглиоз Ганглионейроматоз
Первичный
Болезнь Реклингхаузена
Множественная эндокринная неоплазия,
тип 2Ь
Автономная нейропатия
Паранеопластические нарушения
Идиопатическая псевдообструкция кишки
Диабетическая нейропатия Болезнь Шагаса
Заболевание центральной нервной
системы
Заболевание ствола мозга и спинного
мозга
Опухоли конского хвоста
Менингоцеле
Синдром Шая-Дрейджера (Shy-Drager)
Спинная сухотка
Рассеянный склероз
Травма ствола мозга Заболевания головного
мозга
Болезнь Паркинсона
Опухоли
Нарушения мозгового кровоснабжения
Болезнь Альцгеймера
Метаболические/эндокринные причины
Лекарственные причины
Психогенные причины
5. При обследовании пациентов, предъявляющих жалобы на запоры, очень важно собрать тщательный лекарственный анамнез. Перечислите классы лекарств, способных вызывать запоры.
Лекарственные средства, вызывающие
запор
Опиаты
Антихолинергические/спазмолитические
средства
Антидепрессанты
Противосудорожные средства
Гипотензивные средства (особенно блокаторы
кальциевых каналов)
Антипаркинсонические и антигистаминные
средства
Нестероидные противовоспалительные
средства
Диуретики
Антацидные средства (соли кальция
и алюминия)
Препараты, содержащие железо и висмут
Слабительные (при постоянном применении)
6. Какие метаболические нарушения могут приводить к развитию запоров?
Большое число метаболических нарушений могут вызывать запоры. При обследовании пациентов с хроническим запором следует выявлять и проводить коррекцию следующих возможных нарушений: гипокалиемия; уремия; гиперкальциемия (любой этиологии); порфирия; гипо- или гипермагниемия; беременность; гипотиреоз; глюкагонома; сахарный диабет (особенно длительно существующий); феохромоцитома.
7. Является ли запор признаком тяжелого заболевания желудочно-кишечного тракта?
В большинстве случаев возникновение
запоров связано с недостаточным содержанием в рационе пациентов растительной
клетчатки и воды или с недостаточной калорийностью питания. Такие запоры
имеют функциональный характер и не являются тяжелыми заболеваниями. Острый
запор часто возникает в результате резкого ограничения физической активности
или неподвижности (например, во время путешествий, при госпитализации в
связи с хирургическим вмешательством или другим острым заболеванием) и,
как правило, проходит при коррекции диеты (увеличение потребления растительной
клетчатки и воды), разумном временном применении слабительных средств и
увеличении физической активности.
В тех случаях, когда запоры
не исчезают при применении этих мер, необходимо проводить дальнейшее обследование.
Выбор дополнительных диагностических методов зависит от анамнеза заболевания
и других состояний, осложняющих течение заболевания (например, кровотечений
из прямой кишки, снижении массы тела, анемии), а также от возраста пациентов
(с возрастом увеличивается количество заболеваний толстой кишки).
При хронических запорах
следует не забывать о возможности наличия специфических и потенциально
тяжелых заболеваний ободочной кишки (см. вопрос 4). В тех случаях, когда
не обнаружено никаких анатомических причин развития хронического запора,
необходимо исключить болезнь Гиршспрунга (врожденный аганглиоз). При синдроме
раздраженной кишки запор является характерным проявлением заболевания и
встречается достаточно часто; диагноз при этом ставится методом исключения,
после того как были исключены различные анатомические причины. В любом
случае минимальное диагностическое обследование должно включать рент-геноконтрастное
исследование прямой кишки с бариевой взвесью и гибкую сигмо-скопию (ректороманоскопию).
В определенных ситуациях показана колоноскопия, иногда может быть оправдано
хирургическое вмешательство. У некоторых пациентов даже тщательное обследование
не позволяет установить причину выраженного и иногда даже инвалидизирующего
запора. В таком случае заболевание носит название идиопатический хронический
запор. Идиопатический хронический запор встречается не более чем у 1 %
пациентов, страдающих запорами.
8. Какие существуют подтипы хронического идиопатического запора?
По результатам недавно проведенных
исследований функции кишки хронические идиопатические запоры делятся на
три подтипа. Инертность (или вялость) толстой кишки характеризуется удлинением
времени продвижения каловых масс из слепой кишки в прямую, обусловленным
диффузной нервномышечной дисфункцией, что выражается в снижении частоты
актов дефекации. Эта разновидность запоров встречается практически исключительно
у женщин и никогда не сопровождается болями.
Дисфункция толстой кишки
чаще всего представляет собой нарушение функции рек-тосигмоидного отдела
кишки. У таких пациентов, по сравнению со здоровыми людьми, наблюдается
усиление антиперистальтических сокращений и увеличение элект-ромиографической
активности пораженного участка кишки. При этом повышается активность неперистальтических
сокращений кишки. Большинство пациентов, страдающих этим видом запоров,
это также женщины молодого возраста, однако дефекация у них обычно болезненная.
Нарушение проходимости дистальных
отделов толстой кишки, или так называемая обструктивная дефекация, обусловлено
различными анатомическими и функциональными нарушениями, приводящими к
затруднению дефекации, которая сопровождается слишком большим напряжением
и появлением чувства неполного опорожнения прямой кишки после дефекации.
Так же, как и другие типы хронических запоров, эта разновидность запоров
встречается преимущественно у женщин.
9. Каковы причины развития запоров обструктивного типа?
Существуют четыре основных
типа дисфункции аноректальной области, которые приводят к нарушению опорожнения
прямой кишки:
1. Недостаточность пропульсивной
(проталкивающей)
функции прямой кишки встречается у пациентов с идиопатическом мегаректумом,
лучевой проктопатией, системной склеродермией и нейромышечными заболеваниями.
К физиологическим изменениям относятся нарушения чувствительности стенки
прямой кишки, в результате чего увеличивается объем ее наполнения, необходимый
для возникновения позывов к дефекации.
2. Недостаточность расслабления
внутреннего сфинктера прямой кишки встречается при короткосегментной
форме болезни Гиршпрунга, при которой отсутствуют нервные ганглии в мышечной
оболочке стенки кишки.
3. Дисфункция лобково-прямокишечных
мышц и/или наружного сфинктера прямой кишки может проявляться дисхезией,
спастическим синдромом мышц тазового дна или парадоксальным сокращением
лобково-прямокишечных мышц. При этом в ответ на напряжение либо возникает
недостаточность произвольных сокращений сфинктера и расслабление мышц тазового
дна, либо при избыточном напряжении — их парадоксальные сокращения, которые
приводят к преждевременному закрытию анального канала и прекращению опорожнения
прямой кишки, что в свою очередь вызывает у человека чувство неполного
опорожнения прямой кишки. В большинстве случаев этот феномен регулируется
по принципу обратной связи.
4. Изменение направления
пропульсивных волн стенки кишки наблюдается при ректоцеле, когда внутрибрюшное
давление передается с передней брюшной стенки на ослабленную стенку прямой
кишки, вызывая образование своеобразных карманов в стенке прямой кишки,
в которых скапливаются каловые массы, в результате чего нарушается их продвижение
к заднему проходу. Вследствие частичного или полного выпадения стенки или
инвагинации прямой кишки происходит лишь частичная эвакуации каловых масс
в дистальную часть прямой кишки, основное же количество каловых масс задерживается
выше, что приводит к неполной эвакуации.
10. Какие диагностические тесты являются информативными для диагностики причины и выявления подтипов стойких запоров?
При обследовании и лечении
пациентов с хроническими запорами применяются две основные категории физиологических
тестов. Оценка времени общего или регио-нарного перемещения каловых
масс по ободочной кишке используется в качестве показателя, отражающего
способность кишки к перемещению ее содержимого. Упрощенно, метод состоит
в том, что испытуемый принимает внутрь 20 раз радиофармакологический маркер,
и на 5-й день проводится рентгенологическое исследование брюшной полости.
Если транзитная функция кишки не нарушена, то по меньшей мере 80 % принятого
радиофармакологического препарата (маркера) не обнаруживается при проведении
рентгенологического исследования (т. е. уже выведено из организма). Наличие
радиофармакологического препарата по всей ободочной кишке свидетельствует
о диффузном поражении кишки (вялости кишки). При скоплении рентге-ноконтрастного
вещества в ректосигмоидной области следует предположить наличие дисфункции
дистальных отделов ободочной кишки. Накопление маркера в прямой кишке указывает
на наличие препятствия в области анального канала. Результаты сцинтиграфического
исследования транзита каловых масс по ободочной кишке тесно коррелируют
с результатами рентгенологического исследования транзита с помощью маркеров,
но они не так широко доступны. При выявлении таких нарушений показаны назначение
специальных препаратов и диеты, регулирующих объем каловых масс, тренировка
кишки и иногда — оперативное лечение.
Оценка функции аноректальной
области выполняется с помощью манометрии с электромиографией (ЭМГ),
методами так называемого баллонного выталкивания и дефекационной проктографии.
Манометрия производится специальным катетером, который вводится в анальный
канал. С помощью этого катетера можно фиксировать и записывать давление,
создаваемое сфинктером. Этот метод позволяет определить так называемый
порог чувствительности аноректальной области и степень расслабления внутреннего
анального сфинктера в ответ на баллонную дилатацию. При сочетании электромиографии
с применением поверхностных или игольчатых электродов и манометрии можно
выявить дисфункцию лобково-прямокишечных мышц и наружного анального сфинктера
(недостаточность сокращения и патологические сокращения) и, довольно часто,
скорректировать ее с помощью методов биологической обратной связи и релаксации.
Дефектография заключается во введении бариевой смеси в прямую кишку. После
этого пациента помещают перед рентгеновским аппаратом и просят опорожнить
прямую кишку. Этот тест позволяет оценить полноту эвакуации содержимого
из прямой кишки и выявляет анатомические аномалии, такие как ректоцеле,
выпадение слизистой оболочки, инвагинацию и парадоксальные движения тазового
дна. Иногда применяются дополнительные высокоспецифичные тесты, такие как
оценка проводимости импульсов по половому нерву и ультразвуковое сканирование.
11. Опишите механизм действия различных классов слабительных средств.
Слабительные средства,
формирующие объем каловых масс, включают средства, содержащие растительную
клетчатку (psyllium), полисахариды (polycarbophil) и производные
целлюлозы. Эти препараты принимают с 8 унциями (приблизительно 250 г) жидкости.
В кишечнике они набухают, образуя гелеобразную массу, которая облегчает
пассаж кишечного содержимого, и стимулируют перистальтику. Слабительный
эффект развивается через 12-24 ч. Основные побочные эффекты таких слабительных
средств — метеоризм и вздутие живота, развивающиеся в результате активных
ферментативных реакций флоры толстой кишки. Эти препараты противопоказаны
пациентам с кишечной непроходимостью любой этиологии.
Смягчающие слабительные
средства представляют собой анионные сурфактанты, которые уменьшают
поверхностное натяжение каловых масс и облегчают смешивание водосодержащих
и жиросодержащих веществ, что приводит к размягчению стула. Они также увеличивают
содержание циклического аденозинмонофосфата в тонкой кишке и, таким образом,
стимулируют секрецию в ней воды и электролитов. Эти препараты почти не
всасываются в кишке, но они способны изменять проницаемость тонкой кишки,
что вызывает увеличение всасывания других препаратов. Их эффективность
как слабительных средств невысока.
Осмотические слабительные
средства представляют собой неперивариваемые дисахариды (лактулоза,
сорбитол). Эти дисахариды гидролизуются в тонкой кишке с образованием органических
кислот, которые снижают рН кишечного содержимого и обеспечивают с помощью
осмотически активных частиц стимуляцию секреции жидкости в просвет кишки,
а также усиливают перистальтику кишки. Они хорошо переносятся даже пожилыми
людьми, но противопоказаны пациентам с недостаточностью лактазы. К побочным
эффектам относятся вздутие живота, метеоризм и диарея. Солевые слабительные
средства содержат практически не абсорбируемые катион-анионные смеси
сульфатов, фосфатов и цитратов. Начало их действия — через 0,5-3 ч после
приема внутрь. Препараты этой группы оказывают осмотическое действие на
тонкую кишку и, стимулируя высвобождение холецистокинина, опосредованно
стимулируют перистальтику кишки. К основным побочным эффектам относятся
уменьшение объема жидкости в организме, а также эффекты, связанные с возможной
токсичностью магния и фосфора. Эти препараты противопоказаны больным с
почечной недостаточностью. Так называемые смазывающие слабительные средства,
такие
как минеральные масла, обволакивают, проникают внутрь и размягчают каловые
массы, а также препятствуют всасыванию воды в ободочной кишке. Они применяются
достаточно редко в связи с их возможными побочными эффектами, такими как
развитие дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), липоидная пневмония
и нарушение всасывания лекарственных препаратов (например, варфарина).
Стимулирующие слабительные
средства представляют собой разнородную группу веществ и включают касторовое
масло, антрахиноны и дифенилметаны. К антрахино-новым слабительным средствам
относятся каскара, сенна и алоэ. Эти препараты гид-ролизируются бактериями,
содержащимися в ободочной кишке, и превращаются в активные метаболиты,
которые вызывают накопление электролитов и жидкости в дистальных отделах
подвздошной кишки и в ободочной кишке. К дифенилметанам относятся фенолфталеин
и бисакодил. Эти препараты осуществляют прямую стимуляцию нервного сплетения
мышечного слоя ободочной кишки и угнетают реабсорбцию воды и глюкозы, что
приводит к накоплению жидкости в просвете кишки. Слабительный эффект обычно
развивается через 6-12 ч после приема препарата внутрь и через 15-60 мин
после введения его в прямую кишку. К побочным эффектам относятся сыпь,
расстройства желудочно-кишечного тракта, меланоз кишки и, возможно, дегенерация
межмышечного сплетения при хроническом применении этих препаратов. Кроме
того, при хроническом применении слабительных средств этой группы развивается
синдром так называемой "катартической (активно перистальтирующей) ободочной
кишки".
12. Верно ли то, что недержание кала является обычным состоянием, развивающимся к старости?
Неверно. В настоящее время отсутствуют факты, которые свидетельствовали бы о том, что к старости люди перестают контролировать выделение кала из прямой кишки. Распространено ошибочное мнение, что это состояние является болезнью стариков, хотя на самом деле примерно половину больных с недержанием кала составляют люди среднего возраста (45-60 лет). Тем не менее недержание кала является второй по частоте (после деменции) причиной социальной изоляции пожилых людей. У ам-булаторно наблюдаемых больных это заболевание вызывает значительные психологические и физические нарушения, требующие медицинских и социальных вмешательств. Эти изменения приводят к социальной изоляции, депрессии, утрате полового влечения у пациентов и разводам.
13. Какова распространенность недержания кала в США?
Установлено, что приблизительно 3 млн человек в США страдают недержанием кала различной степени. Не менее 40 % из них страдают комбинированным недержанием мочи и кала (двойное недержание). В настоящее время ежегодно расходуется более 400 млн долларов на гигиенические средства, необходимые пациентам с недержанием кала.
14. Назовите три основных анатомических компонента механизма удержания кала и опишите их иннервацию.
Тазовое дно состоит из комплекса мышц, поднимающих задний проход, которые ин-нервируются из четвертого крестцового нервного корешка в полости таза и промеж-ностными ветвями полового нерва (Sn-SIV) в промежности. Лобково-прямокишечные мышцы (mm. puborectalis) инневируются нижними прямокишечными нервами (mm. rectalis inferiores) из SIII-SIV- Анальный сфинктер состоит из внутреннего анального сфинктера, который является продолжением циркулярного гладкомышечного слоя прямой кишки, и наружного анального сфинктера, который представлен тремя кольцами поперечнополосатой (скелетной) мускулатуры (глубоким, поверхностным и подкожным). Внутренний анальный сфинктер иннервируется парасимпатическими волокнами тазового сплетения. Наружный анальный сфинктер в области промежности иннервируется ветвями полового нерва (n. pudendus) SII-SIV.
15. Перечислите восемь факторов, которые имеют отношение к удержанию кала в прямой кишке.
Механизм анального сфинктера. Перемещение каловых масс по толстой кишке. Аноректальный угол. Консистенция и объем каловых масс. Аноректальная чувствительность. Сознательный контроль дефекации. Растяжимость прямой кишки. Подвижность и эвакуаторная способность ректосигмоидного отдела толстой кишки.
16. Какова роль анального сфинктера в обеспечении удержания кала?
Давление в области анального сфинктера в среднем составляет 80 мм рт. ст., варьируя в норме от 50 до 120 мм рт. ст. У мужчин давление в области анального сфинктера выше, чем у женщин; с возрастом это давление снижается, однако при отсутствии других факторов это обычно не приводит к развитию недержания кала. Тонус анального сфинктера постоянен в течение дня и во время сна; во время дефекации не проявляет электрической активности. Напомним, что внутренний анальный сфинктер является продолжением циркулярного гладкомышечного слоя прямой кишки и поэтому находится под контролем вегетативной нервной системы и не поддается произвольному (сознательному) контролю; его тонус составляет приблизительно 70-85 % тонуса сфинктера в покое. Наружный анальный сфинктер представлен поперечнополосатой мускулатурой с преобладанием волокон I типа. Для него характерны тонические сокращения; наружный анальный сфинктер вносит активный вклад в формирование тонуса покоя сфинктера. Геморроидальные узлы обеспечивают не более 5 % тонуса покоя. При кашле, рефлексе Вальсальвы, сопровождающем дефекацию, а также при растяжении прямой кишки происходит автоматическое сокращение наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечных мышц, направленное на увеличение дав-т ления сфинктера и предотвращение выхода кишечного содержимого наружу. Обыч-ная кривая давления покоя анального сфинктера представлена на рисунке.
Нормальные показатели функции аноректального
сфинктера
1. Среднее максимальное значение тонуса
покоя сфинктера — 50-120 мм рт. ст.
2. Длина анального сфинктера — 4-6
см
3. В норме имеется небольшая асимметрия
сфинктера
4. Порог аноректальной чувствительности
— начиная с 10 мл, полностью — 60 мл
5. Порог чувствительности — 5-10 мл
(достигает 15 мл у пациентов старше 60 лет)
6. Порог позыва на дефекацию — 80-100
мл
7. Порог болевых ощущений — 120-250
мл
8. Давление сокращения сфинктера превышает
в 2 раза тонус покоя, >100 мм рт. ст., сохраняется 40-60 с
9. Повышение тонуса после сокращения
— в норме отсутствует
10. Псевдодефекация — соответствующее
расслабление всех компонентов сфинктера при растяжении прямой кишки
Кривая давления анального сфинктера, определяемая при манометрии. Ниже приведены нормальные значения показателей, отражающих работу аноректального сфинктера. (По: Coller J. A. Clinical application of anorectal manometry. Gastroenterol. Clin. North Am., 16: 17-33, 1987.)
17. Каким образом нарушение чувствительности (или задержка чувствительности) аноректального отдела влияет на процесс удержания кала?
Аноректальная чувствительность способствует удалению кишечного содержимого, находящегося в проксимальной части анального канала. Нормальный порог чувствительности при этом составляет 5-10 мл прямокишечного содержимого, а у пациентов старше 60 лет — 15 мл. Повышение пороговых значений чувствительности при заполнении прямой кишки характерно для неврологических заболеваний. Промежуток времени от момента рефлекторного расслабления внутреннего анального сфинктера до ощущения растяжения прямой кишки называется задержкой чувствительности, которая имеет большое клиническое значение. В норме ощущение растяжения прямой кишки возникает почти одновременно с расслаблением внутреннего анального сфинктера и задержка чувствительности отсутствует. Выявление задержки чувствительности при манометрическом исследовании позволяет определить наличие неврологических нарушений, которые являются причиной недержания кала у 10 % пациентов.
18. Что такое нормальный порог позыва на дефекацию?
Прямая кишка очень эластична и пассивно растягивается при поступлении каловых масс из вышележащих отделов кишки, для того чтобы поддерживать в прямой кишке давление более низкое, чем в анальном канале. Порогом нормального позывана дефекацию является достижение объема содержимого прямой кишки до 80-100 мл. Если пороговое значение позыва на дефекацию меньше указанного уровня, следует предположить снижение податливости или увеличение чувствительности стенки прямой кишки (например, как при синдроме раздраженной кишки). Если пороговое значение позыва на дефекацию выше указанного уровня, то в таком случае имеется либо повышение податливости стенки прямой кишки, либо чувствительная нейропатия (например, рассеянный склероз). Можно измерять и динамическую и статическую податливость стенки прямой кишки, однако к настоящему времени доказано, что клиническая ценность этого исследования ограничена.
19. Какова классификация причин развития недержания кала в зависимости от того, как они нарушают анатомические и функциональные компоненты механизма удерживания каловых масс?
Классификация причин развития
недержания кала
Нарушение функции анального сфинктера
или лечение тазового дна
Анатомические дефекты сфинктера
Травматические Акушерские повреждения
Разрывы сфинктера III или IV степени
Осложнения ран после эпизиотомии
Повреждение сфинктера щипцами
Скрытые разрывы сфинктера
Хирургические вмешательства в аноректальной
области
Анальные трещины/операции по поводу
свищей прямой кишки
Геморроидэктомия
Сфинктеротомия
Повреждение при дилатации анального
сфинктера
Повреждение сфинктера инородными
телами Опухоли
Воспалительные заболевания*
Нарушение иннервации тазового дна
Первичная денервация ("идиопатическое"
нейрогенное недержание кала)
Нейропатия полового нерва* (п. pudendus)
Хроническое напряжение во время дефекации
Синдром опущенной промежности Роды
Вторичная денервация
Повреждения спинного мозга/конского
хвоста/нервов тазового дна*
Диабетическая нейропатия*
Тазовая нейропатия, вызванная лучевой
терапией*
Другие токсические/метаболические
нейропатии*
Врожденные аномалии
Незаращение дужек позвонков (spina
bifida)
Миеломенингоцеле
Заращение заднепроходного отверстия
Разное
Выпадение прямой кишки (выпадение)
Нарушения аноректальной чувствительности
Неврологические заболевания
Деменция
Нарушения мозгового кровоснабжения
Спинная сухотка
Рассеянный склероз
Повреждения нервной системы
Головного мозга
Спинного мозга/конского хвоста
Опухоли
Головного мозга
Спинного мозга/конского хвоста
Чувствительные нейропатии
Диабетическая нейропатия*
Нейропатия, вызванная лучевой терапией*
Другие токсические/метаболические
нейропатии*
Недержание кала при избыточном
скоплении его в кишке
Каловый завал
Энкопрез ("медвежья" болезнь)
Прием психотропных препаратов
Прием препаратов, подавляющих моторику
желудочно-кишечного тракта
Неадекватная резервуарная емкость
прямой кишки или нарушение ее растяжимости
Воспалительные заболевания кишки*
Дивертикулез Отсутствие резервуара
прямой кишки
После операций с сохранением сфинктера
Низкая передняя резекция прямой кишки
Резекция прямой кишки с наложением
ободочно-анального анастомоза
Резекция прямой кишки с наложением
подвздошно-ректального анастомоза
Резекция прямой кишки с созданием
подвздошно-анального кармана
Ишемия прямой кишки
Злокачественные опухоли прямой
кишки
Внешнее сдавление прямой кишки
Системные заболевания
Склеродермия
Дерматомиозит
Амилоидоз
Лучевой проктит*
Синдром раздраженной кишки*
Изменение консистенции каловых
масс/диарея
Синдром раздраженной кишки*
Воспалительные заболевания кишки*
Инфекционная диарея
Злоупотребление слабительными препаратами
Синдром мальабсорбции (включая синдром
короткой кишки)
Лучевой энтероколит
*При этих заболеваниях механизмы возникновения
недержания кала множественны.
20. Какие важные признаки могут быть обнаружены при проведении объективного обследования пациента, страдающего недержанием кала?
Внимательное и детальное
исследование аноректальной области, включающее осмотр и пальцевое обследование
прямой кишки, позволяет получить ценную информацию о причинах развития
недержания кала. При осмотре кожи вокруг заднепроходного отверстия можно
заметить на коже следы слизи и кала и признаки дерматита. Дерматит развивается
в результате раздражения кожи желчными кислотами, содержащимися в кале,
и является признаком выделения из ануса небольших количеств жидких каловых
масс, что связано со снижением тонуса покоя сфинктера или нарушением чувствительности
стенки прямой кишки и анального канала. При легком поглаживании кожи вокруг
анального отверстия пациент должен точно определить локализацию пальцев
врача. При этом возникает рефлекторное сокращение анального сфинктера —
мгновенное смыкание ануса. Отсутствие этого рефлекса позволяет предположить
наличие неврологических нарушений, часто на уровне спинного мозга, особенно
крестцовых нервных корешков.
Пальцевое обследование прямой
кишки позволяет оценить тонус покоя анального сфинктера. Однако было показано,
что при выполнении пальцевого обследования прямой кишки неопытным специалистом
результаты оценки тонуса покоя анального сфинктера могут не соответствовать
результатам, полученным при манометрическом исследовании. При пальцевом
исследовании прямой кишки также можно установить длину анального канала.
Протяженность
анального канала менее 2,5 см является свидетельством снижения мышечной
массы, что может быть связано как с перенесенной травмой или хирургическим
вмешательством, так и с атрофией сфинктера, развивающейся при его денервации.
Давление сокращения сфинктера определяется в тот момент, когда пациент
сокращает лобково-прямокишечные мышцы и наружный анальный сфинктер. При
сокращении лобково-прямокишечных мышц они как бы смещаются вперед и в краниальном
направлении (к лобковому симфизу) против пальца исследователя. Наружный
анальный сфинктер сокращается по всему периметру, как бы "ущемляя" палец
исследователя. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет также выявить
асимметрию и нарушения непрерывности анального кольца (локальные
рубцы, разрывы, деформации в виде замочной скважины), как в состоянии покоя,
так и при сокращении сфинктера. При псевдодефекации
лобково-прямокишечные
мышцы расслабляются и смещаются по направлению к копчику. При обнаружении
парадоксальных сокращений или недостаточного расслабления лобково-прямокишечных
мышц и наружного сфинктера следует подумать о наличии препятствия, которое
мешает дефекации, или неврологических нарушениях.
21. Какие диагностические тесты целесообразно выполнять при обследовании пациентов с недержанием кала?
После детального сбора анамнеза
и проведения аноректального исследования большинству пациентов для установления
причины и механизма недержания кала необходимо выполнить гибкую сигмоидоскопию
(ректороманоскопию). Это исследование позволяет исключить опухоли,
стриктуры, воспалительные заболевания (например, проктит) и дивертикулез,
при наличии которых применяются специальные методы лечения.
Далее у пациентов с недержанием
кала необходимо попытаться применить препараты для увеличения объема каловых
масс, для стимуляции всасывания избытка воды, содержащейся в кале, и слизи,
а также для стимуляции полной эвакуации содержимого из прямой кишки. Добавление
к лечению лоперамида усиливает сокращение внутреннего анального сфинктера
и замедляет опорожнение сигмовидной кишки, что, в свою очередь, способствует
увеличению реабсорбции воды в ободочной кишке, в результате чего каловые
массы приобретают плотную консистенцию. Доза препарата составляет 2-16
мг/день, она разделяется на несколько приемов и применяется на протяжении
всего срока лечения пациентов с недержанием кала.
22. Какие специальные диагностические тесты показаны пациентам в том случае, когда недержание кала сохраняется длительное время и не поддается лечению?
Золотым стандартом обследования пациентов с недержанием кала, не поддающимся лечению, является аноректальная манометрия. Этот тест проводится следующим образом: с помощью специального (позволяющего регистрировать и вести запись изменений давления) катетера со стимулирующим баллоном на дистальном его участке проводится оценка различных функциональных параметров анального сфинктера. После одного исследования у 10 % пациентов восстанавливаются некоторые функциональные параметры анального сфинктера (например, чувствительность, соответствующая сократительная способность), и пациенты начинают удерживать кал. В некоторых случаях, когда не удается установить причину недержания кала на основании данных анамнеза, объективного обследования и аноректальных манометрических исследований, а также если планируется хирургическое вмешательство, целесообразно оценить функцию полового нерва. Тест, оценивающий латентную двигательную активность полового нерва, позволяет определить скорость проведения импульса по половому нерву на участке от ости подвздошной кости таза до анального сфинктера и время, необходимое для возникновения мышечного ответа. Для этого исследования применяется специальный стимулирующий электрод, связанный с электромиографом, который закрепляется на перчатке пальца исследователя. Начало каждого полового нерва локализуется около вырезки седалищной кости и ости подвздошной кости. Во время пальпации выполняется электрическая стимуляция, и электрический ответ фиксируется электромиографом. Как правило, осуществляется стимуляция нерва в среднем пятью импульсами, в результате чего на электромиографе получается кривая характерной формы. Время от начала стимуляции до начала мышечного ответа называется латентным периодом. Нормальное значение латентного периода полового нерва в большинстве случаев составляет не более 2,1 мс. Игольчатую электромиографию (ЭМГ) можно применять для получения дополнительной информации о степени нарушения иннервации или восстановления функций наружного анального сфинктера или лобково-прямокишечных мышц после повреждения. Детальное ЭМГ-исследование анального сфинктера позволяет выявить те его части, которые необходимо восстанавливать хирургическим путем. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование прямой кишки — новый метод, позволяющий проводить ультразвуковую диагностику разрывов сфинктера или обширных рубцов, развивающихся после травмы и являющихся показанием к оперативному лечению.
23. Какова роль метода биологической обратной связи в лечении недержания кала?
Метод биологической обратной
связи применяется для восстановления сознательного и произвольного контроля
над висцеральными функциями (например, частотой сердечных сокращений).
У пациентов с недержанием кала этот термин используется неправильно, поскольку
целью проводимого лечения является восстановление работы нейромышечного
сфинктера аппарата путем специальных тренировок. Такой метод лечения
необходимо применять у пациентов, которым выполнялась хирургическая коррекция
анатомических дефектов ануса и у которых оказалось неэффективным применение
препаратов, увеличивающих объем каловых масс и подавляющих моторику кишки.
Тренировки сфинктерного
аппарата с использованием биологической обратной связи показаны при нарушении
функций ободочной кишки (для восстановления емкости сигмовидной кишки и
резервуарной функции прямой кишки), улучшения чувствительности анального
канала (для лучшего восприятия предупреждающих сигналов), прекращения спонтанной
релаксации внутреннего анального сфинктера (для уменьшения спонтанного
выделения каловых масс), увеличения интенсивности и длительности сокращений
наружного анального сфинктера и лобково-прямокишечных мышц, а также восстановления
автоматических сокращений произвольных сфинктеров при наполнении прямой
кишки. У пациентов с заболеваниями головного или спинного мозга восстановление
утраченных функций сфинктерного аппарата невозможно. У большинства пациентов
с наиболее распространенными причинами недержания кала применение этого
метода лечения в 80-90 % приводит к значительному улучшению, а в 60-70
% — к полному устранению недержания кала.
24. Каковы основные принципы диагностики и лечения пациентов с недержанием кала?
Алгоритм обследования и лечения пациентов с недержанием кала приведен ниже.
Алгоритм обследования и лечения
пациентов с недержанием кала
Лечение: препараты, формирующие объем каловых масс. Препараты, угнетающие перистальтику кишки (лоперамид). Местные противовоспалительные средства. Препараты, связывающие желчные кислоты (холестирамин, холестид). Метод биологической обратной связи/тренировка (с использованием манометрии или ЭМГ). Электрическая стимуляция сфинктера. Хирургическое вмешательство (пластика)/укрепление сфинктера