Медицинская Энциклопедия
      И БОЛЬШОЙ МЕДИЦИНСКИЙ СПРАВОЧНИК


  на главную
Сборник медицинских терминов, понятий, латинских названий, расшифровка аббревиатур.




+ СПРАВОЧНИК ПО БОЛЕЗНЯМ
+ ДЕРМАТОЛОГИЯ
+ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
+ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
+ РЕВМАТОЛОГИЯ
+ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
I. Нарушения энергетического метаболизма
  1. сахарный диабет
  2. острые осложнения сахарного диабета
  3. хронические осложнения сахарного диабета
  4. диабет у беременных
  5. инфекции у больных диабетом
  6. гипогликемия
  7. нарушения обмена липидов
  8. ожирение
  9. остеопороз
II. НАРУШЕНИЯ СТРУКТУРЫ КОСТЕЙ И МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА
  10. остеомаляция и рахит
  11. болезнь педжета
  12. гиперкалыдиемия
  13. гиперпаратиреоз
  14. гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях
  15. гипокалыдиемия
  16. почечнокаменная болезнь
III. Гипофизарные и гипоталамические нарушения
  17. гипофизарная недостаточность
  18. нефункционирующие опухоли гипофиза
  19. пролактин-секретирующие опухоли гипофиза
  20. опухоли гипофиза, секретирующие гормон роста
  21. опухоли гипофиза, секретирующие гликопротеины
  22. синдром кушинга
  23. расстройства водного метаболизма
  24. нарушения роста
  25. гормон роста: применение по медицинским показаниям и злоупотребление его назначением
IV. Заболевания надпочечников
  26. первичный альдостеронизм
  27. феохромоцитома
  28. злокачественные опухоли надпочечников
  29. надпочечниковая недостаточность
  30. врожденная гиперплазия надпочечников
V. Заболевания щитовидной железы
  31. тесты определения функции щитовидной железы
  32. гипертиреоз
  33. гипотиреоз
  34. тироидиты
  35. узловые образования в щитовидной железе и зоб
  36. рак щитовидной железы
  37. ургентные ситуации, связанные с патологией щитовидной железы
  38. эутиреоидный патологический синдром
VI. Репродуктивная эндокринология
  39. аномалии дифференцировки пола
  40. нарушения полового созревания
  41. мужской гипогонадизм
  42. импотенция
  43. гинекомастия
  44. аменорея
  45. галакторея
  46. гирсутизм и вирилизация
  47. бесплодие
  48. менопауза
  49. применение по медицинским показаниям и злоупотребление анаболическими стероидами
VII. Различные эндокринные нарушения
  50. множественная эндокринная неоплазия
  51. аутоиммунные полигландулярные эндокринопатии
  52. опухоли клеток островков поджелудочной железы
  53. карциноидный синдром
  54. кожные проявления сахарного диабета и болезней щитовидной железы
  55. наследственные синдромы гормональной резистентности
  56. изучение случаев эндокринной патологии
  57. знаменитые люди с эндокринными нарушениями
  58. Интересные факты в эндокринологии
  Список сокращений
+ СЛОВАРИ

1. Что такое врожденная гиперплазия надпочечников?


Врожденная гиперплазия надпочечников (ВГН) - это заболевание, которое возникает в результате снижения активности одного из ферментов, участвующих в биосинтезе кортизола. Эти дефекты имеют генетическое происхождение и проявляются как в пренатаЛьном, так и в постнатальном периодах жизни.

2. Какие дефекты ферментов приводят к ВГН?
Дефекты любых ферментов, участвующих в синтезе кортизола из холестерина, могут приводить к ВГН, включая ферменты побочной цепи расщепления холестерина; 3-р-ол изомеразу-дегидрогеназу и три гидроксилазы: 17-гидроксилаза, 21-гидрокси-лаза и 11-гидроксилаза (см. рис. 4.1).

3. В чем заключаются генетические причины ВГН?
Все дефекты ферментов, приводящие к ВГН, являются аутосомно-рецессивными; то есть, чтобы патологическое состояние проявилось, аномальными должны быть оба аллельных гена. Ген 21-гидроксилазы: наиболее часто поражаемый при ВГН фермент локализуется на длинном плече хромосомы 6 рядом с генным комплексом HLA (гис-тосовместимость). Современные технологии молекулярной биологии позволили выяснить, что нарушенная ферментативная активность может отражать разнообразные генетические дефекты в различных семьях, в том числе делецию генов, точечные мутации и конверсии генов.

4. Как часто встречается ВГН?
Наиболее частой разновидностью ВГН является дефицит 21-гидроксилазы, который отмечается приблизительно у 1 новорожденного из 12 000. Преобладание этого нарушения широко варьирует в различных этнических группах населения. ВГН с дефицитом 11-гидроксилазы встречается в 10 раз реже, чем дефицит 21-гидроксилазы, а ВГН, обусловленная другими вышеперечисленными дефектами ферментов, возникает крайне редко. Примерно 1-2% населения являются гетерозиготными носителями дефектных генов 21-гидроксилазы; таким образом, одна из двух копий гена 21-гид-роксилазы является дефектной. Такие гетерозиготные носители здоровы во всех отношениях.

5. Почему развивается гиперплазия надпочечников?
Процесс гиперплазии надпочечников начинается еще внутриутробно. Снижение продукции кортизола у плода, возникшее в результате снижения активности одного из ферментов, участвующих в синтезе кортизола, приводит к снижению содержания кортизола в сыворотке крови. Кортизол ингибирует секрецию АКТГ по принципу обратной связи; таким образом, по мере снижения уровня кортизола сыворотки у больного с ВГН, содержание АКТГ в ней возрастает, чтобы стимулировать надпо-чечниковые железы, преодолеть блокаду ферментов и приблизить уровень кортизола сыворотки к норме. Поскольку весь описанный процесс требует времени, то повы-
В русскоязычной медицинской литературе примят термин "врожденная дисфункция коры надпочечников". - Прим ред.

Рис. 4.4
Путь биосинтеза стероидов, цифры обозначают ферментативные этапы. Дефицит ферментов под номерами 1, 2, За, 4 или 5а может приводить к врожденной гиперплазии надпочечников. (Из Becker KL (ed): Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1990, с разрешения)

шенные уровни сывороточного АКТГ стимулируют разрастание надпочечниковых желез и приводят к гиперплазии.

6. Каковы наиболее серьезные клинические проявления ВГН?
В результате врожденного дефекта ферментов нарушается продукция кортизола. В некоторых случаях, в зависимости от характера дефекта фермента, может нарушаться и продукция альдостерона (см. рис. 4.1). Недостаточная продукция кортизола и/или альдостерона может привести к потере соли, гиповолемии и фетальному адренало-вому кризу в периоде новорожденности. Широко варьирует степень остаточной активности дефектного фермента, который нарушает процесс продукции глюкокорти-коидов и минералокортикоидов и имеет соответствующие клинические проявления. Адреналовые кризы в период новорожденности обычно развиваются при наличии генетических дефектов, которые приводят к значительному снижению активности ферментов и биосинтеза стероидов; это состояние часто называют солътеряющей формой ВГН.

7. Каковы другие клинические проявления ВГН?
Другие серьезные проявления ВГН связаны с действием предшественников кортизола (и метаболитов), которые появляются из-за отсутствия блокированного фермента. Синтезу предшественников фермента способствуют высокие уровни АКТГ (см. выше), которые стимулируют продукцию надпочечниковых стероидов. Многие из этих предшественников и метаболитов являются андрогенами; таким образом, если повышенная продукция развивается у плода с ВГН из-за дефектов 21-гидрок-силазы, 11-гидроксилазы или 3-3-ол изомеразы-дегидрогеназы, то может развиться маскулинизация наружных гениталий у плода женского пола, что приведет к гермафродитизму после рождения. Напротив, при ВГН, обусловленной недостаточной активностью 17-гидроксилазы или фермента побочного расщепления холестерина, в результате дефекта ферментов блокируется также синтез андрогенов (см. рисунок выше); в таких случаях у плода женского пола не происходит маскулинизации наружных гениталий, и гермафродитизм отсутствует.

8. Как отличаются проявления ВГН у мужчин и у женщин?
Как у новорожденных девочек с ВГН, так и у новорожденных мальчиков с ВГН может развиться адреналовый криз из-за потери соли и недостаточной продукции глюко-кортикоидов и минералокортикоидов. Однако у новорожденных мальчиков с ВГН, обусловленной дефицитом 21-гидроксилазы или 11-гидроксилазы, как наиболее часто встречающихся форм ВГН, отсутствуют проявления гермафродитизма; чрезмерная продукция андрогенов у плодов мужского пола оказывает минимальный эффект на развитие нормальных мужских наружных гениталий. Если у мальчиков развивается ВГН, обусловленная недостаточной активностью 17-гидроксилазы, 3-р-ол изомеразы-дегидрогеназы или ферментов побочной цепи распада холестерина (причем все перечисленные ситуации возникают редко), то из-за блокады ферментов становится невозможной продукция андрогенов типа тестостерона нормальным путем (см. рисунок). Поскольку адекватная продукция андрогенов в период внутриутробного развития плода необходима для формирования наружных мужских гениталий, то наружные гениталии у больных при рождении только частично маскулинизированы или в тяжелых случаях могут иметь все признаки нормальных женских половых органов.

9. Какие клинические признаки позволяют заподозрить ВГН?

Адреналовый криз или тяжелое обессоливание в период новорожденности предполагают возможность наличия ВГН. При дифференциальной диагностике ВГН может также рассматриваться как весьма вероятная причина гермафродитизма у любого новорожденного. Так как без лечения адреналовый криз и обессоливание ведут к летальному исходу, то выявление гермафродитизма у новорожденного ускоряет принятие решения за или против ВГН. У большинства мальчиков с ВГН гермафродитизм отсутствует; по этой причине многие случаи остаются нераспознанными при рождении, хотя в семейном анамнезе могут содержаться сведения об аналогичных нарушениях.

10. Какие клинические признаки подтверждают или отвергают ВГН у новорожденных с гермафродитизмом?
У подавляющего большинства мальчиков с генетически обусловленной ВГН гермафродитизм наружных гениталий при рождении отсутствует; и наоборот, ВГН только в редких случаях является причиной гермафродитизма у мальчиков с соответствующим набором хромосом. Таким образом, определение того, что ребенок с гермафродитизмом является мальчиком по набору хромосом, делает диагноз ВГН маловероятным и не диктует необходимость срочного принятия диагностического решения, поскольку расстройства, обусловившие гермафродитизм у ребенка с генетическим полом мальчика, редко приводят к летальному исходу. Например, обнаружение гонад при пальпации мошонки или паховой области подтверждает, что ребенок генетически является мальчиком, поскольку пальпируемые гонады почти всегда являются яичками. Напротив, обнаружение матки у ребенка с гермафродитизмом как при объективном обследовании, так и с помощью ультразвукового метода, является весомым признаком того, что ребенок - девочка, что увеличивает вероятность диагноза ВГН. Современные методы молекулярной биологии, в отличие от традиционного хромосомного анализа, позволяют быстро установить генетический пол новорожденного, не подвергая заинтересованных лиц продолжительному ожиданию. Из-за возможных тяжелых последствий предпочтительнее полагать, что любая девочка с гермафродитизмом страдает ВГН; пока не доказано обратное.

11. Как подтверждается диагноз ВГН?
Наиболее достоверным подтверждением диагноза ВГН является определение содержания в крови предшественников кортизола, проксимальных (предшественников) по отношению к дефицитному ферменту. Например, при дефиците 21-гидроксилазы следует исследовать содержание в сыворотке предшественника фермента 21-гидроксилазы, а именно 17-гидроксипрогестерон. У детей с классическим дефицитом 21-гидроксилазы сывороточный уровень 17-гидроксипрогестерона в несколько раз превышает норму. Содержание в крови компонентов, которые идут в цепи синтеза после заблокированного фермента, например, кортизола и альдостерона, может быть на нижней границе нормы или явно снижено. На практике, поскольку никогда не известно заранее, какой из ферментов дефицитен у новорожденного с предполагаемой ВГН (несмотря на документальные сведения в семейном анамнезе о частичном дефекте фермента), следует измерить содержание в сыворотке всех стероидов, которые встречаются в нарушенной цепи биосинтеза. Определение уровней стероидных гормонов, содержащихся в повышенных или в пониженных количествах, помогает уточнить локализацию неактивного фермента. Специфические генетические дефекты могут быть обнаружены с помощью современных технологий генной инженерии.

12. Как лечить ВГН?
Важнейшей целью лечения является предотвращение обессоливания и адреналового криза в периоде новорожденное™. Для этого назначают кортизол и, во многих случаях, минералокортикоиды; кроме того, тщательно контролируется введение соли с пищей. Благодаря такому лечению не только возмещается дефицит гормонов, но также подавляется повышение содержания АКТГ в сыворотке и, таким образом, уменьшается выброс андрогенных предшественников кортизола и других метаболитов. Это лечение должно быть начато заблаговременно, во время ожидания окончательных результатов лабораторных тестов, и может быть прервано, если результаты тестирования позволят сделать отрицательное заключение. Хирургическая коррекция гермафродитизма, например, коррекция лабиоскротального слияния, обычно выполняется в более позднем периоде. Все больные с недостаточными резервными возможностями надпочечников во время стрессов должны получать более высокие замещающие дозы кортизола.

13. Как осуществляется мониторинг в процессе лечения?
Целями стероидной терапии являются профилактика надпочечниковой недостаточности, супрессия секреции АКТГ и продукции надпочечниковых андрогенов. Для достижения последней, как правило, крайне важно проводить мониторинг содержания промежуточных гормонов, которые идут в цепи биосинтеза непосредственно вслед за заблокированным ферментом (например, 17-гидроксипрогестерон в случае дефицита 21-гидроксилазы), причем оптимальной является нормализация содержания этого компонента путем регулирования дозы кортизола. Однако подавление продукции андрогенов надпочечниками часто может быть достигнуто только при помощи доз кортизола, превышающих средние потребности в заместительной терапии (6,8 мг/м2/сутки). Слишком высокие дозы кортизола могут оказать необратимое влияние на рост и развитие, и иногда становится крайне сложно или невозможно подобрать дозу глюкокор-тикоидов, которая может нормализовать продукцию андрогенов, не нарушая процессов роста. В таких ситуациях вспомогательной терапией может быть использование мине-ралокортикоидов (9-флуорокортизол) и антиандрогенов (спиронолактон или флута-мид) в сочетании с неподавляющими замещающими дозами глюкокортикоидов.

14. Каков прогноз у детей, не получавших лечения по поводу ВГН?
Как уже упоминалось, степень дефицита кортизола и альдостерона может широко варьировать в семьях больных, что зависит от точного места дефекта гена, кодирующего фермент. У нелеченных детей с ВГН, особенно мальчиков, у которых отсутствует гермафродитизм как ключевой признак заболевания, тяжелые дефекты ферментов могут привести к летальному адреналовому кризу. Если дефект фермента выражен слабее, то в перинатальном периоде можно избежать смерти от адреналового криза, но в дальнейшем гиперпродукция андрогенов остается неконтролируемой, поэтому наблюдаются ускоренный рост тела и маскулинизация. Однако продукция избыточного количества андрогенов в конечном итоге ведет к раннему закрытию эпифизов и низкорослости у взрослых. У некоторых индивидуумов с ВГН, обусловленной дефицитом ферментов, который также нарушает продукцию стероидов половыми железами, что наблюдается при дефиците 17-гидроксилазы, могут отсутствовать признаки избытка андрогенов в периоде детства, но они появляются в раннем подростковом периоде в виде нарушения процесса полового созревания. У больных с ВГН, обусловленной дефицитом 11-гидроксилазы или 17-гидроксилазы, может наблюдаться повышенная продукция дезоксикортикостерона, который занимает про-ксимальное положение по отношению к заблокированному ферменту (см. рис. 4.1); поскольку этот стероид обладает свойствами минералокортикоида, у больных возможно появление гипертензии и гипокалиемии. У взрослых женщин с нелеченной ВГН могут возникать расстройства менструального цикла и бесплодие. Взрослые мужчины с нелеченной ВГН зачастую низкорослы, но в остальном здоровы; большинство из них не страдают бесплодием.

15. Что представляет собой неклассическая форма ВГН?
Неклассическая форма ВГН, которую также называют ВГН с поздним развитием симптомов, обусловлена теми же патофизиологическими механизмами, что и классическая ВГН (врожденный дефект одного из ферментов, участвующих в процессе биосинтеза кортизола); при неклассической ВГН, однако, специфическая природа генного дефекта приводит к намного более умеренному снижению активности фермента. Соответственно, у индивидуумов с неклассической ВГН, которая, как и классическая, чаще бывает обусловлена дефектом 21-гидроксилазы, нет признаков гермафродитизма при рождении, и у них отсутствует риск развития адреналового криза в период новорожденности. У девочек с неклассической ВГН симптоматика, в основном, отсутствует вплоть до подросткового периода, когда гиперпродукция андрогенов может проявиться в виде вульгарных угрей, гирсутизма и расстройств менструального цикла. У мальчиков с неклассической ВГН симптоматика отсутствует. Неклассическую ВГН можно лечить экзогенным введением глюкокортикоидов для подавления секреции АКТГ и, таким образом, для снижения гиперпродукции андрогенов. Неклассическая ВГН, обусловленная дефицитом 21-гидроксилазы, встречается довольно часто, поражая приблизительно 1% населения или даже большее число людей.

16. Какая генетическая консультация необходима супружеской паре, у которой уже родился ребенок с ВГН?
Поскольку все формы ВГН представляют собой аутосомно-рецессивные расстройства, то очевидно, что оба родителя ребенка с ВГН являются облигатными гетерозиготными носителями дефектного гена. Соответственно, шанс, что следующий ребенок у этих же родителей также будет иметь ВГН, составляет 1 из 4; причем 50% детей будут гетерозиготными носителями. Современные генетические технологии и анализ ДНК плода в материале из ворсинок хориона позволяют поставить диагноз ВГН уже в I триместре беременности. Ранняя диагностика позволяет проводить пре-натальное лечение плода женского пола с дефицитом 21-гидроксилазы введением относительно высоких доз дексаметазона матери, начиная с раннего периода беременности, что может уменьшить маскулинизацию гениталий. Напротив, у плодов мужского пола с дефицитом 21-гидроксилазы гермафродитизм не развивается, и не требует проведения стероидной терапии до рождения ребенка.

вверх

      почтовый ящик:
   Med-Enc@narod.ru
Яндекс.Метрика