Медицинская Энциклопедия
      И БОЛЬШОЙ МЕДИЦИНСКИЙ СПРАВОЧНИК


  на главную
Сборник медицинских терминов, понятий, латинских названий, расшифровка аббревиатур.




+ СПРАВОЧНИК ПО БОЛЕЗНЯМ
+ ДЕРМАТОЛОГИЯ
+ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
+ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
+ РЕВМАТОЛОГИЯ
  Общие положения
  Научные основы понимания ревматических болезней
  Обследование пациента с клиническими проявлениями, характерными для ревматических заболеваний
  IV. Системные заболевания соединительной ткани
  V. Васкулиты: первичные и вторичные
  VI. Серонегативные спондилоартропатии
  VII. Артриты, вызываемые инфекционными агентами
  VIII. Ревматические болезни, обусловленные нарушениями обмена веществ, эндокринными и гематологическими заболеваниями
  IX. Болезни костей и суставов
  X. Наследственные и врожденные нарушения метаболизма при ревматических синдромах
  XI. Несуставные ирегионарные заболевания опорно-двигательного аппарата
  XII. Опухоли и опухолеподобные заболевания
  XIII. Ревматические заболевания у детей
  XIV. Различные (недифференцированные) ревматические синдромы
  XV. Лечение ревматических заболеваний
  XVI. Заключительные секреты
+ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
+ СЛОВАРИ
StevenA Older, MD 

Глава 31 Васкулиты крупных сосудов гигантоклеточный артериит и болезнь Такаясу
Gregory J Dennis, M D

Глава 32 Васкулиты сосудов среднего калибра узелковый периартериит, аллергический ангиит или гранулематозный ангиит Черджа-Страусса, облитерирующий тромбангиит
Ramon A Arroyo, MD

Глава 33 Гранулематоз Вегенера и прочие заболевания, при которых выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела
MarkMalyak, MD 

Глава 34 Васкулиты мелких сосудов, в том числе пурпура Шенлейна-Геноха и уртикарный васкулит
Ramon A Arroyo, M

Глава 35 Криоглобулинемия
RaymondJ Enzenauer, M D 

Глава 36 Синдром Бехчета
Raymond J Enzenauer, M D 

Глава 37 Рецидивирующий полихондрит
StevenA Older, MD

V. Васкулиты: первичные и вторичные

Мы привыкли искать единственную причину, поэтому большинство (' наших споров возникает тогда, когда причин оказывается несколько.

Барон Юстус фон Лигиг (1803-1873), немецкий химик .

ГЛАВА 30. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПРЕДПОЛАГАЕМЫМ ВАСКУЛИТОМ

StevenA. Older, M.D.

1. Дайте простое определение васкулита. 

Воспаление и некроз кровеносных сосудов с последующим ухудшением кровотока

2. Какие два процесса, протекающие в сосудах при васкулите, приводят к развитию клинических проявлений?

• Разрушение стенки сосуда сопровождается ее разрывом и кровоизлияниям в окружающие ткани.

• Повреждение эндотелия способствует образованию тромбов и ишемическому поражению тканей, кровоснабжение которых обеспечивается данным сосудом.

3. Перечислите характерные гистологические признаки васкулита.

Инфильтрация сосудистой стенки нейтрофилами, мононуклеарными и/или

гигантскими клетками.

Фибриноидный некроз (разрушение всех слоев стенки сосуда).
head6-1.jpg

Некротический васкулит артерии тонкого кишечника больного, страдающего узелковым пе-риартериитом Просвет сосуда частично закрыт тромбом Некротические изменения участка стенки артерии, прилежащего к тромбу, с разрушением эластической мембраны Слева — окрашивание гематоксилином и эозином, справа — специальная окраска на эластические волокна, малое увеличение (Из Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases Atlanta, American College of Rheumatology, 1991, с разрешения )

• Лейкоцитоклазия (обнаружение "ядерной пыли" вследствие разрушения лейкоцитов).

Примечание. Периваскулярная инфильтрация — неспецифический морфологический признак, наблюдаемый при множестве патологических процессов. Она не относится к диагностическим признакам васкулита, даже если появляется на фоне воспалительных изменений стенки сосуда.

4. Назовите иммунные механизмы возникновения васкулитов.

В зависимости от типа васкулита это могут быть либо клеточные (с образованием гранулем), либо гуморальные (образование иммунных комплексов) иммунные реакции.

Гранулематозные Иммунокомплексные Гигантоклеточный артериит Узелковый периартериит Артериит Такаясу Полиангиит мельчайших сосудов Гранулематоз Вегенера Болезнь Кавасаки (спорно) Синдром Черджа-Страусса Гиперергический васкулит Изолированный церебральный васкулит ЦНС Пурпура Шенлейна-Геноха

5. Какова классификация васкулитов, основанная на размерах пораженных сосудов (морфологическая классификация)?
 
РАЗМЕР СОСУДА
ВАСКУЛИТ
Крупный
Артериит Такаясу Гигантоклеточный артериит
Средний
Узелковый периартериит Болезнь Кавасаки
Мелкий
Гиперергический васкулит Васкулит Черджа-Страусса Гранулематоз Вегенера Полиангиит мельчайших сосудов

При любом васкулите могут одновременно поражаться сосуды разных калибров, например при узелковом периартериите в патологический процесс вовлекаются средние и мелкие артерии.

6. Приведите более распространенную в клинической практике классификацию васкулитов.

Клиническая классификация васкулитов

Системные некротические васкулиты

Классический узелковый периартериит Васкулит Черджа-Страусса Полиангиит перекрестного синдрома Гиперергические васкулиты Вызванные экзогенными причинами (этиология известна или предполагается):

Пурпура Шенлейна-Геноха

Сывороточная болезнь и подобные ей состояния

Прочие васкулиты, вызванные приемом лекарственных средств

Васкулиты, развивающиеся на фоне инфекционных заболеваний Васкулиты, развивающиеся на фоне

Злокачественных опухолей

Системных заболеваний соединительной ткани

Других заболеваний Врожденного дефицита комплемента Гранулематоз Вегенера Гигантоклеточный артериит

Височный артериит

Болезнь Такаясу Прочие васкулитные синдромы

Слизисто-кожно-железистый синдром (болезнь Кавасаки)

Изолированный васкулит ЦНС

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Смешанные васкулиты

По: Fauci А. С. Vasculitis syndromes. In: Braunwald E. et al. (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine, 12th ed. NewYbrk, McGraw-Hill, 1991.

7. Как правильно диагностировать васкулит?

1. Предположить наличие васкулита.

2. Исключить сходные по клинической картине заболевания.

3. Определить распространенность и степень поражения.

4. Подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных исследований.

8. Перечислите типичные клинические проявления васкулита.

У васкулитов нет единой клинической картины. Проявления могут быть самыми разными: головные боли, высыпания на коже и слизистых оболочках, свисающая стопа, различные общие симптомы. Иногда развиваются серьезные осложнения: инсульты, сегментарные инфаркты кишки и легочные (альвеолярные) кровотечения. Из-за такого разнообразия клинических проявлений в диагностике васкулитов часто допускаются ошибки. Однако заболевания, сходные по клинической картине, необходимо исключить как можно раньше, поскольку неверно назначенное лечение, существенно отличающееся при васкулите, способно привести к ухудшению состояния больного и/или к его смерти.

9. Какие заболевания имеют клиническую картину, сходную с проявлениями

васкулита?

Крупные артерии: фиброзно-мышечная дисплазия, радиационный фиброз, нейро-фиброматоз, врожденная коарктация аорты.

Артерии среднего калибра: эрготизм, синдром холестериновой эмболии, миксома предсердия, лимфоматоидный гранулематоз, тромбоэмболическая болезнь, синдром Элерса-Данлоса IV типа.

Мелкие артерии: грибковые аневризмы с эмболией, синдром антифосфолипидных антител, сепсис (гонококковый, менингококковый), гангренозная эктима (вызванная псевдомонадами), инфекционный эндокардит, тромбоцитопения.

Примечание. Часто встречающиеся заболевания выделены курсивом.

10. Какие клинические признаки позволяют предположить диагноз васкулита как основного заболевания?

Мультисистемное поражение; лихорадка неясной этиологии или не поддающиеся иному объяснению конституциональные симптомы; симптомы ишемии, особенно у пациентов молодого возраста; множественный мононеврит; подозрительные повреждения кожи.

11. Какие поражения кожи наблюдаются при васкулитах?

Пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, подкожные узелки, язвы с ровными краями (симптом "пробойника"), некротические изменения кончиков пальцев, петехии, эк-химозы и высыпания по типу крапивницы, не исчезающие в течение 24 сут.
head6-2.jpg

А. Пальпируемая пурпура В. Сетчатое ливедо С. Некротические изменения кончиков пальцев О. Язва с ровными краями (симптом "пробойника"). (Из The Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases Atlanta, American College of Rheumatology, 1991, с разрешения )

12. Какие лабораторные исследования используются для подтверждения диагноза

васкулита? Общие (скрининг)

Развернутый клинический анализ крови f СОЭ по Вестергрену „rC-реактивный белок

Общий анализ мочи

Содержание мочевины/креатинина в крови Печеночные ферменты Маркеры гепатитов В и С Анализ кала на скрытую кровь

Исследования, направленные на выяснение типа васкулита Посевы крови

Исследование цереброспинальной жидкости AHA, ревматоидный фактор Антифосфолипидные антитела СЗ, С4, СН50

Исследование сыворотки крови на антитела к инфекционным агентам Криоглобулины Креатинкиназа

Антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) Электрофорез белков сыворотки крови

13. Какие еще исследования, помимо лабораторных, проводятся для подтверждения диагноза васкулита?

Рентгенография грудной клетки

< Рентгенография придаточных пазух или КТ-сканирование ' Электромиография и исследование нервной проводимости Эхокардиография Ангиография Биопсия тканей

14. Биопсия, безусловно, является методом выбора в диагностике васкулита. Перечислите ткани и органы, из которых чаще всего берут биопсийный материал.
 
Часто
Редко
Кожа
Яичко
Бедренный нерв
Прямая кишка
Височная артерия 
 Печень
Мышца
Сердце
Почки
Мозг
Легкие 
'

15. Какое исследование показано в случае, если проведение биопсии невозможно по тем или иным причинам?

Ангиография.
 
ОБЛАСТЬ ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ
ДИАГНОЗ
Брюшная полость (чревный ствол, верхняя брыжеечная и почечные артерии) Дуга аорты  Конечности  Мозг 
Узелковый периартериит

Артериит Такаясу Болезнь Бюргера Изолированный васкулит ЦНС

16. Назовите два характерных ангиографических признака васкулита.

Неравномерное снижение кровотока и участки сужения просвета сосудов

Аневризмы (симптом "четок")

(См. рисунок на следующей странице.) '
head6-3.jpg

Ангиограммы больных, страдающих васкулитами. А. Неравномерное снижение кровотока '/ и сужение просвета левой подключичной артерии при болезни Такаясу. В. Классический симптом "четок": множественные аневризмы сосудов у больного, страдающего изолированным васкулитом ЦНС

17. Перечислите общие принципы лечения васкулитов.

• Выявить и исключить экзогенную причину развития васкулита (отменить прием лекарственного препарата и пр.).

• Проводить лечение основного заболевания, вызвавшего появление васкулита (например, назначение антибиотиков при эндокардите, интерферона при гепатите и т.д.).

• Осуществить противовоспалительную и/или иммуносупрессивную терапию в зависимости от тяжести заболевания. Лечение васкулита мелких сосудов, ограниченного поражением кожи, обычно менее интенсивно, чем системного васкулита с вовлечением артерий крупного и/или среднего калибра. 

Избранная литература

Conn D. L. Update on systemic necrotizmg vascuhtis. Mayo Clm Proc , 64 535-543,1989

Dahlberg P. J., Lockhart J. M., Overholt E. L. Diagnostic studies for systemic necrotizmg vascuhtis: Sensitivity, specificity, and predictive value in patients with multisystem disease Arch. Intern. Med., 149.161-165,1989

Fauci A S., Leavitt R. Y. Vascuhtis In McCarthy D. J., Koopman W J (eds). Arthritis and Allied Conditions, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993

Gibson L. E., Su W. P. D. Cutaneous vascuhtis. Rheum. Dis. Clm. North Am., 16.309-324,1990

Jennette J. C., Falk R. J. Disease associations and pathogenic role of antmeutrophil cytoplasmic autoantibodies in vascuhtis. Curr. Opm. Rheumatol., 4: 9-15,1992.

JennetteJ. C., Falk R. J., Andrassy K. et al. Nomenclature of systemic vascuhtides: Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum., 37: 187-192,1994. ,\ , ,. , •

Kallenberg С. G. M , Mulder A. H L, Tervaert J. W. C. Antmeutrophil cytoplasmic antibodies: A still growing class of autoantibodies in inflammatory disorders. Am. J. Med. 93: 675-682, 1992.

Lie J. T. Diagnostic histopathology of major systemic and pulmonary vascuhtic syndromes. Rheum. Dis. Clm. North Am., 16: 269-292,1990.

Lie J. T. Vasculitis simulators and vasculitis look-alikes. Curr. Opm. Rheumatol. 4:47-55,1992.

Mandell B. F., Hoffman G. S. Differentiating the vasculitides. Rheum. Dis. Clm. North Am., 20: 409-442,1994, й ,/ M,

ГЛАВА 31. ВАСКУЛИТЫ КРУПНЫХ СОСУДОВ: , ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ И БОЛЕЗНЬ ТАКАЯ СУ

11 Gregory J. Dennis, M.D.

1. Укажите первичные васкулиты крупных сосудов и ревматические заболевания, которые сопровождаются поражением крупных сосудов.

Гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу. Ревматические заболевания, сопровождающиеся аортитом: серонегативная спондилоартропатия, рецидивирующий по-лихондрит и болезнь Бехчета. 

ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ 

2. Дайте другие названия гигантоклеточного артериита (ГКА).

Краниальный артериит, височный артериит, болезнь Гортона.

3. Кто чаще болеет ГКА?

ГКА развивается преимущественно у пациентов старше 50 лет, причем у людей старше 80 лет в 10 раз чаще, чем у 50-60-летних. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. У родных братьев и сестер больного ГКА риск возникновения патологии в 10 раз выше. Наиболее распространен ГКА среди белых американцев — выходцев из Северной Европы. Однако недавно проведенные исследования показали, что среди чернокожего населения, людей испанского и азиатского происхождения заболевание встречается гораздо чаще, чем полагали раньше.

4. Перечислите клинические проявления ГКА.

У большинства пациентов клиническая картина заболевания соответствует одному из следующих четырех вариантов.

1. Краниальный синдром: головная боль, локализованная в местах расположения поверхностных артерий головы; там же при пальпации выявляется болезненность кожи; симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц и языка (периоды резкой боли в жевательных мышцах и языке при жевании и разговоре, что вынуждает пациента временно прекратить и то, и другое). Редко наблюдается некроз кожи головы, диплопия и потеря зрения.

2. Ревматическая полимиалгия (РПМ), проявляющаяся болью и скованностью проксимальных мышечных групп (шеи, плечевого и тазового пояса, бедренных мышц). Поражение, как правило, симметричное.

3. Сочетание краниальных симптомов и РПМ. Примерно у 20-50 % больных, страдающих ГКА, развивается симптомокомплекс РПМ.

4. Лихорадка и общие симптомы без конкретных клинических признаков заболевания. Эти проявления обычно рассматриваются как лихорадка неясного генеза.

Начало заболевания может быть острым и постепенным. У большинства пациентов наблюдаются неспецифические симптомы: слабость, утомляемость, лихорадка, заметное похудание, общее недомогание.

5. Какие клинические симптомы, выявляемые при объективном осмотре, подтверждают диагноз ГКА?

Большинство симптомов, обнаруживаемых при объективном обследовании пациента, к сожалению, имеют низкую диагностическую ценность. Однако некоторые из них высокоспецифичны для височного артериита, и прежде всего — болезненность кожи головы и симптомы поражения височных артерий (снижение пульсации в сочетании с болезненностью при пальпации артерий). Нарушения зрения (диплопия, преходящая слепота, потеря зрения на один глаз, неврит и атрофия зрительного нерва) в диагностике ГКА имеют вспомогательное значение.

6. В каких случаях необходимо предположить развитие у больного ГКА?

Если у пациента старше 50 лет появляется необычная головная боль, симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц, лихорадка неясного генеза или ревматическая полимиалгия.

7. Назовите наиболее тяжелое осложнение ГКА. Как часто оно развивается?

У 15 % пациентов внезапно и безболезненно развивается полная потеря зрения. Это может быть первым признаком заболевания, причиной слепоты в большинстве случаев является ишемический неврит зрительного нерва, обусловленный артериитом задних цилиарных артерий (ветвей глазничной артерии). Реже слепота возникает вследствие поражения артерий сетчатки.

8. Какие еще клинические проявления со стороны органов зрения наблюдаются у больных ГКА?

Нечеткость зрения и/или преходящая слепота (amaurosis fugax) (обнаруживается обычно за несколько месяцев до наступления полной слепоты), блестящие цветные вспышки перед глазами, светобоязнь. Выявляются ирит, конъюнктивит, глаукома. Из-за ишемии экстраорбитальных мышц развивается офтальмоплегия.

9. Какие органы, помимо краниальных сосудов, поражаются при ГКА?

Хотя повреждение сосудов головы — наиболее характерный и чаще всего выявляемый признак ГКА, патологический процесс этим не ограничивается. У 10-15 % больных, как правило, поражаются аорта и ее главные ветви.

10. Перечислите наиболее частые клинические проявления ГКА, обусловленные поражением экстракраниальных сосудов.

Если в патологический процесс вовлекается аорта и подключичные артерии, то возникает синдром дуги аорты. При повреждении дистальных отделов аорты, подвздошных или бедренных сосудов наблюдается симптом перемежающейся хромоты. Развиваются также аневризмы крупных артерий, например сонных.

11. Какие неврологические осложнения возникают у больных, страдающих ГКА?

Неврологические осложнения при ГКА — относительно редкое явление. Поражение внутренних сонных и позвоночных артерий приводит к развитию инсультов, судорожного синдрома, острой потере слуха, приступам головокружения, нарушению мозговых функций и депрессии. Внутричерепные артерии не вовлекаются в патологический процесс, так как они лишены эластической мембраны.

12. Каковы клинические симптомы поражения русла конкретных артерий при ГКА?
 
ПОРАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Глазничных Подключичных Почечных Коронарных Сонных Позвоночных Подвздошных Брыжеечных
Слепота Отсутствие пульса Артериальная гипертензия Стенокардия Инсульты Головокружение, инсульты Перемежающаяся хромота Ишемия органов брюшной полости

При ГКА поражаются сосуды как крупного, так и среднего калибра. Вовлечение в патологический процесс легочных артерий не характерно. Повреждение мелких артерий наблюдается еще реже, поэтому кожные изменения почти не встречаются.

13. Какие еще симптомы наблюдаются у больных ГКА?

• Синовит. Артралгии выявляются часто, но объективные признаки синовита (припухлость суставов и др.) — менее чем у 10 % пациентов.

• Кашель. Может развиться сухой кашель.

• Гипотиреоз. Повышенный риск заболеваемости микседемой (5 %).

14. Какова ценность определения СОЭ для диагностирования ГКА?

СОЭ изменяется чаще других лабораторных показателей. При ГКА она выше, чем при других васкулитах, почти всегда выше 50 мм/ч, в среднем составляет 80-100 мм/ч по методике Вестергрена и редко держится в пределах нормы. Хотя общепринято в клинической практике считать СОЭ чувствительным признаком ГКА, специфичность этого показателя — менее 50 %, поскольку и при других заболеваниях, особенно инфекционных и миеломной болезни, ее значение может превышать 100 мм/ч.

15. Какие отклонения от нормы лабораторных показателей выявляются у больных ГКА?

Анемия, тромбоцитоз, повышение концентрации ферментов печени (особенно щелочной фосфатазы), выраженное повышение концентрации С-реактивного белка (часто более 100 мг/л).

16. Как часто у больных ГКА отмечается повышение активности печеночных ферментов?

У 20-30 % пациентов. В частности, повышается активность АсАТ, АлАТ и щелочной фосфатазы, нередко — в 3-5 раз. Однако эти лабораторные показатели быстро нормализуются на фоне лечения кортикостероидами.

17. Похожа ли анемия, развивающаяся у больных ГКЛ, на железодефицитную анемию? < Нет. У пациентов, страдающих ГКА, наблюдается анемия легкой или умеренной степени с уровнем гемоглобина 90-110 г/л. Обычно она носит нормохромный или ги-похромный характер Дефицит железа, как правило, отсутствует, зато имеют место признаки анемии, развивающейся на фоне хронических заболеваний (низкая концентрация железа в сыворотке крови и ее общая железосвязывающая способность, тогда как содержание ферритина в пределах нормы или повышено)

18. Какое исследование используется для подтверждения клинического диагноза ГКА?

Биопсия наиболее пораженного участка височной артерии. С ее помощью можно исключить другие заболевания со схожими клиническими проявлениями. Кроме того, при ангиографии у пациентов с артериитами экстракраниальных сосудов выявляются специфические изменения.

19. Какая особенность патологического процесса может помешать обнаружению признаков васкулита в биопсийном материале?

ГКА характеризуется неоднородным или сегментарным поражением сосудистой стенки артерий. Если при осмотре поврежденный участок четко не определяется, то, необходимо исследовать фрагмент артерии длиной 3-6 см. Биопсийный материал нарезается, как салями, на кусочки шириной 1 -2 мм и исследуется гистологически на разных уровнях

20. Как часто правильно выполненная биопсия предопределяет необходимость лечения?

Примерно в 80-90 % случаев. Однако, если результаты биопсии не подтверждают диагноз ГКА, хотя, с клинической точки зрения, вероятность наличия болезни остается высокой, то необходимо выполнить биопсию на противоположной стороне. Данная манипуляция помогает выявить патологический процесс дополнительно в 10-15 % случаев.

21. Относится ли ГКА к генетически детерминированным заболеваниям? Какова роль наследственности в его патогенезе?

Этиология ГКА неизвестна, и патогенез заболевания недостаточно изучен. Локали-. зация воспалительного процесса вокруг фрагментированной внутренней эластической мембраны позволяет предположить, что ГКА связан с аутоиммунной реакцией на эластин или другие макромолекулы, однако это не доказано. Воспалительный инфильтрат преимущественно состоит из макрофагов и CD4+ Т-лимфоцитов Thl-типа, из которых около 25 % активированы. Недавно проведенные исследования показали, что у большинства (60-70 %) больных, страдающих ГКА и РПМ, эксп-рессирован аллель HLA-DR4. У этих пациентов выявлена общая последовательность аминокислот в цепи |3-1 молекулы HLA-DR (второй гипервариабельный участок области, распознающей антиген).

22. Какие гистологические признаки ГКА обнаруживаются в биопсийном материале височной артерии?

' Более чем в 90 % биопсий, выявляющих патологический процесс, наблюдаются воспалительные гранулемы. Они локализуются во внутренних слоях медии, окружая разрушенную внутреннюю эластическую мембрану.
head6-4.jpg

Биопсийный материал височной артерии больного, страдающего ГКА, видны разрушенная внутренняя эластическая мембрана (треугольники) и гигантские клетки Лангханса (стрелки)

23. Существует ли стандартный метод лечения ГКА?

На сегодняшний день назначение высоких доз кортикостероидов (преднизолон 20 мг 3 раза в сутки) остается методом выбора Прием гормонов через день неэффективен В настоящее время изучаются результаты применения других препаратов (например, метотрексата) в лечении ГКА

24. Следует ли начинать лечение до проведения биопсии височной артерии?

Это зависит от риска возникновения серьезных осложнений и от того, скоро ли может быть проведена биопсия. Терапия кортикостероидами должна быть начата немедленно при развитии внезапной слепоты, инсульта или стенокардии Вообще, клиницисты не должны сомневаться в необходимости раннего применения кортикостероидов у больных с синдромом, соответствующим клиническим проявлениям ГКА.

25. Влияет ли терапия кортикостероидами на результаты биопсии?

Хотя лечение кортикостероидами может изменить гистологическую картину в био-птате височной артерии, недавние исследования показали, что признаки артериита в биопсийном материале обнаруживаются даже спустя 14 дней от начала приема гормональных препаратов при условии клинических проявлений активного течения заболевания Биопсию по возможности следует проводить в первые 7 дней курса кор-тикостероидной терапии.

26. Как скоро наступает положительный эффект от лечения кортикостероидами?

Кортикостероиды купируют общие симптомы ГКА, как правило, быстро (в среднем в течение 72 ч от начала терапии). Для уменьшения очаговых проявлений артериита, таких как головная боль, болезненность кожи головы, симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц и языка, требуется более длительный период

27. Возможно ли с помощью гормональной терапии предупредить развитие таких серьезных осложнений, как инсульты и внезапная слепота?

Результаты многочисленных исследований подтверждают, что применение высоких доз кортикостероидов предотвращает возникновение серьезных осложнений у больных височным артериитом, в том числе внезапную слепоту и другие инсультоподоб-ные состояния. 

28. Может ли при ГКА значение СОЭ оставаться в норме?

Да Хотя у подавляющего большинства больных СОЭ превышает 50 мм/ч, имеются сообщения об единичных случаях и даже небольших группах пациентов, у которых при СОЭ ниже 40 мм/ч диагноз ГКА был подтвержден гистологически В одном на блюдении за пятью пациентами установлено, что небольшие значения СОЭ связаны с высоким риском развития ревматической полимиалгии или лечением кортикосте-роидами по поводу других заболеваний У таких пациентов информативным является повышение концентрации С-реактивного белка

29. Как часто при отсутствии адекватного лечения у больных ГКА развивается слепота?

Она возникает у 36-55 % пациентов на фоне клинического течения заболевания в любом периоде

30. Когда следует уменьшать дозу кортикостероидов?

Пациентов необходимо тщательно регулярно наблюдать для обнаружения начальных симптомов осложнений Как только клинические проявления воспалительного процесса, включая объективные и лабораторные признаки, полностью исчезнут (а лучше через месяц после этого), можно начинать постепенное снижение дозы кортикостероидов

Если у больного не удается достичь полной ремиссии или снизить дозу кортикостероидов хотя бы до 10-20 мг/сут, рекомендуется применение цитостатиков или других иммунодепрессантов Некоторые клиницисты назначают пульс-терапию ме-тотрексатом в низких дозах еженедельно одновременно с приемом кортикостероидов для более быстрого уменьшения дозы гормонов Однако этот метод еще не изучен до конца

31. Как долго больные ГКА получают гормональные препараты?

Продолжительность лечения обычно составляет около 6 мес, а поддерживающие дозы преднизолона часто пациентам приходится принимать годами Достоверно установлено, что раннее прекращение гормональной терапии приводит к рецидивам, иногда даже спустя несколько лет В связи с длительностью лечения должны быть предприняты адекватные меры для уменьшения побочных эффектов кортикостероидов (например, для предотвращения развития остеопороза назначают препараты кальция и витамин D)

32. Повышена ли смертность в группе пациентов, страдающих ГКА, по сравнению с общей популяцией людей пожилого возраста?

У больных ГКА риск летальных исходов увеличивается в первые 4 мес от начала терапии Как правило, больные погибают от сосудистых осложнений — инсультов, инфарктов миокарда, разрывов и расслоений аневризм Спустя 4 мес — смертность не превышает показателей, характерных для соответствующих возрастных групп населения

АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ

33. Приведите другие названия артериита Такаясу (AT).

Болезнь отсутствия пульса Синдром дуги аорты Окклюзия (тромбоз) аорты

34. Кто чаще болеет AT?

AT развивается прежде всего у молодых женщин Соотношение женщин и мужчин составляет 8 1 Подвержены ему в основном 10-30-летние, хотя болезнь может возникнуть как в более раннем, так и в более позднем возрасте AT чаще наблюдается у пациентов азиатского происхождения, но встречается в различных регионах мира во всех расовых группах

35. Каковы основные клинические проявления AT?

В развитии заболевания можно выделить три стадии

• I стадия. Снижения пульса еще нет, преобладают неспецифические общие жалобы на повышение температуры тела, боли в суставах, похудание Нередко таким больным ставится диагноз длительного течения вирусного заболевания Часто наблюдается у пациентов младше 20 лет

• II стадия. Появляются боли по ходу сосудов и болезненность их при пальпации вследствие прогрессирования процессов воспаления сосудистой стенки

• III стадия. Возникают фиброзные изменения, на первый план выступают ише-

мические поражения и шумы над поврежденными артериями Поскольку AT — хроническое рецидивирующее заболевание, могут проявляться клинические признаки, соответствующие любой стадии или нескольким сразу Более чем у 10 % пациентов отсутствуют какие-либо жалобы, поэтому при случайном обнаружении асимметрии пульса и артериального давления, стенотических шумов над сосудами или артериальной гипертензии необходимо провести тщательное обследование

36. Перечислите наиболее распространенные клинические проявления AT.
 
Стенотические шумы
80%
Хромота
70%
Ослабление пульса
60%
Боли в суставах
50%
Асимметрия артериального давления
50%
Общие симптомы
40%
Головная боль
40%
Артериальная гипертензия
30%
Головокружение
30%
Поражение легких
25%
Поражение сердца
10%
Узловатая эритема
8%

Симптоматика заболевания развивается преимущественно вследствие стеноза аорты и ее ветвей Поражаются прежде всего дуга аорты и ее абдоминальный отдел Сосуды верхних конечностей и дуги аорты (подключичные, сонные, позвоночные) вовлекаются чаще, чем подвздошные артерии Повреждение легочных артерий выявляется более чем у 70 % больных, однако менее чем у 25 % из них наблюдаются признаки легочной гипертензии Частота поражения сердца с развитием стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти и недостаточности аортального клапана достигает 15 %

37. Существуют ли лабораторные показатели, специфичные для диагностики AT?

Нет Результаты лабораторных исследований неспецифичны и отражают течение активного воспалительного процесса могут выявляться анемия, сопутствующая хроническому заболеванию, тромбоцитоз, повышение СОЭ и С-реактив-ный белок Величина СОЭ не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса, и почти у '/3 пациентов с активным течением болезни — она в пределах нормы

38. Как поставить диагноз AT?

Для подтверждения поражения артерий при AT старым и испытанным методом остается ангиография Необходимо провести исследование всей аорты Изменения при AT, как правило, проявляются в сужении длинных участков или окклюзии артерий в области аорты и устьев ее висцеральных ветвей Изредка развиваются аневризмы (глава 30)

Все более широко используются неинвазивные методы исследования, например МРИ Применение последнего исключает лучевую нагрузку на пациента С его помощью можно увидеть как утолщение сосудистой стенки, воспалительные изменения, так и пристеночные тромбы, а также выявить повреждения легочных артерий Однако поражение проксимального отдела дуги аорты и ее дистальных ветвей лучше всего выявляется при рентгеноконтрастном ангиографическом исследовании, МРИ недостаточно отображает их состояние

39. Насколько схожи гистологические картины при AT и ГКА?

Гистологически AT проявляется очаговым панартериитом, весьма похожим на ГКА Как и при ГКА, обычно наблюдается очаговый или сегментарный характер поражения сосудистой стенки Различить эти два заболевания можно по локализации клеточного инфильтрата, который при AT представлен преимущественно в адвентиции и наружных слоях медии, в то время как при ГКА воспаление охватывает внутренние слои медии, включая vasa vasorum Если результаты ангиографии и клинические симптомы типичны, то в проведении биопсии сосуда для установления диагноза AT нет необходимости

40. Является ли AT генетически детерминированным заболеванием?

Этиология и патогенез AT неизвестны Исследования, направленные на установление зависимости развития заболевания от HLA I и II класса, дали противоречивые результаты В отличие от ГКА, при AT нет связи с HLA-DR4

41. Как лечить AT?

Начинают терапию активно текущего AT с больших доз кортикостероидов (предни-золон, по 20 мг 3 раза в день), поскольку альтернирующий прием (через день) неэффективен, и применяют их вплоть до исчезновения клинических симптомов и нормализации лабораторных показателей (СОЭ) К сожалению, величина СОЭ не всегда точно отражает степень активности воспалительного процесса, выявляемой при биопсии сосуда После купирования признаков воспаления дозу кортикостероидов постепенно снижают

Периодически возникают обострения заболевания, и более 40 % больных нуждаются в лечении цитостатиками Препаратом выбора является метотрексат, так как он имеет мало побочных эффектов и его использование вызывает ремиссию у 80 % пациентов (Впрочем у 20 % больных добиться ремиссии не удается )

В качестве вспомогательных назначают антигипертензивные препараты (не следует применять сосудорасширяющие средства, если нет недостаточности кровообращения), антикоагулянты для профилактики тромбозов и препараты кальция для профилактики остеопороза Необходимо также проводить лечение гиперлипидемии Если лечение не приводит к улучшению кровообращения через суженные участки артерий, то показано хирургическое вмешательство с созданием искусственного обходного пути кровотока У некоторых пациентов в периоде ремиссии для расширения просвета сосудов использовалась чрескожная чреспросветная ангиопластика

42. Каков прогноз у больных, страдающих AT?

Инфаркт миокарда, инсульт, разрыв или расслоение аневризмы сосуда могут привести к внезапной смерти пациента Возможно развитие недостаточности кровообращения и почечной недостаточности Однако длительная продолжительность жизни наблюдается более чем в 80-90 % случаев

Избранная литература

Achkar А А , Lie J Т, Hunder G G et al How does previous corticosteroid treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) artentis? Ann Intern Med, 120 987-992, 1994

Arend W P, Michel В A, Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu's artentis Arthritis Rheum ,33 1122-1128,1990

Arend W P , Michael В A , Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell artentis Arthritis Rheum , 33 1129-1136,1990

Hoffman G S , Leavitt R Y, Kerr G S Treatment of gluococorticoid-resistant or relapsing Takayasu artentis with methotrexate Arthritis Rheum , 37 578-582, 1994

KerrG S.HallahanC W.GiordanoJ etal Takayasu's artentis Ann Intern Med, 120 919-929 1994

Nesher G, Sonnenbhck M, Friendlander Y Analysis of steroid related complications and mortality in temporal artentis A 15 year survey of 43 patients J Rheumatol, 21 1283-1286,1994

Nmet J P , Bachet P , Dumontet С M et al Subclavian and axillary involvement in temporal artentis and polymyalgia rheumatica Am J Med, 88 13-20,1990

Nordborg E , Nordborg С , Malmvall В Е et al Giant cell artentis Rheumatic Dis Clm North Am, 21 1013-1026,1995

ГЛАВА 32. ВАСКУЛИТЫ СОСУДОВ СРЕДНЕГО КАЛИБРА: УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНГИИТ, ИЛИ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ АНГИИТ ЧЕРДЖА-СТРАУССА, ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИИТ

RamonA. Arroyo, M.D.

1. Что такое васкулит сосудов среднего калибра?

Это заболевание, в основе которого лежит воспаление указанных сосудов. Причем в патологический процесс могут вовлекаться как артерии, так и вены.

2. Поражаются ли сосуды иного калибра при данном заболевании?

Да, патологический процесс не ограничивается только сосудами среднего калибра. Нередко в крупных, а чаще в мелких сосудах обнаруживаются признаки повреждения.

3. Какие заболевания входят в группу васкулитов артерий среднего калибра?

В связи с тем, что при васкулитах наблюдается сходство клинических и гистологических проявлений, а также поражаются сосуды разных калибров, снабжающие органы, единой классификации не существует. К заболеваниям, объединяемым понятием "васкулит сосудов среднего калибра", условно относят:

узелковый периартериит;

синдром Черджа-Страусса;

гранулематоз Вегенера (глава 33).

4. Дайте определение узелкового периартериита (УП).

УП — это полиорганное поражение, характеризующееся воспалением мелких и средних артерий. Наиболее часто при УП повреждаются сосуды кожи, почек, периферических нервов, мышц и желудочно-кишечного тракта. Вовлечение в процесс других органов наблюдается редко.

5. Какова распространенность УП?

Это довольно редкое заболевание (5-10 случаев на 1 000 000 человек в год). Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. УП встречается во всех расовых группах, средний возраст пациентов составляет 45-65 лет.

6. Существуют ли лабораторные признаки, патогномоничные для УП?

Нет, большинство показателей неспецифичны и отражают наличие системного воспалительного процесса, лежащего в основе данной патологии. Как правило, наблюдаются повышение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитоз и снижение содержания альбумина. При активном течении заболевания снижается концентрация комплемента (примерно в 25 % случаев). В некоторых группах пациентов выявляется поверхностный антиген вируса гепатита В (10-50 %).

7. Перечислите клинические проявления данного заболевания.

Для УП характерен полиморфизм клинических проявлений. Как правило, наряду с признаками полиорганного поражения первыми обнаруживаются общие симптомы — повышение температуры тела, недомогание, снижение массы тела. УП может протекать с поражением только одного органа без признаков системной патологии. Таковой является кожная форма заболевания, которая наблюдается в 10 % случаев.
 
ОРГАН Периферические нервы
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВСТ Множественный мононеврит
РЕЧАЕМОСТЬ 50-70 %
Почки
Очаговый некротический гломерулонефрит
70%
Кожа
Пальпируемая пурпура, инфаркты кожных сосудов, ливедо
50%
Суставы
Артралгии
50%
 
Артриты
20%
Мышцы
Миалгии
50%
ЖКТ
Боли в животе, нарушение функции печени
30%
Сердце
Застойная недостаточность кровообращения, инфаркт миокарда
Редко
ЦНС
Судороги, инсульты
Редко
Легкие
Интерстициальный пневмонит
Редко
Височные артерии
Симптом "перемежающейся хромоты" жевательных мышц
Редко
Яички
Боли
Редко
Глаза
Кровоизлияния в сетчатку
Редко

8. Как поставить диагноз УП?

Это обычно сложно. Необходимо подозревать У П у любого пациента с общими симптомами и полисистемным поражением. Ключевыми клиническими признаками являются повреждение кожи (пальпируемая пурпура, сетчатое ливедо, некротические изменения, инфаркты кончиков пальцев), периферическая невропатия (преимущественно множественный мононеврит) и изменения мочевого осадка. Предполагаемый диагноз УП подтверждается биопсией пораженных тканей. Если сделать ее по тем или иным причинам невозможно, следует провести висцеральную ангиографию.

9. Биопсия каких тканей предпочтительна для диагностики УП?

Самая высокая вероятность обнаружения артериита — при исследовании органов, вовлеченных в патологический процесс. Наиболее доступны кожа, бедренный нерв, скелетная мышца, печень, прямая кишка и яички.

10. Имеет ли биопсия почки диагностическую ценность при УП?

Нет. У больного с выявленными изменениями мочевого осадка или протеинурией при биопсии почки, как правило, обнаруживается очаговый некротический гломерулонефрит. Данное состояние встречается почти при всех типах васкулитов, поэтому практически невозможно провести дифференциальный диагноз между васкулитами сосудов среднего калибра. Однако биопсия почки показана, если другие органы и ткани не поражены болезнью или недоступны для взятия биопсийного материала.

11. Опишите гистологические признаки УП.

Классический УП проявляется очаговым сегментарным некротическим васкулитом артерий среднего и мелкого калибра (см. рисунок), редко — артериол и еще реже — венул. Поражение крупных сосудов, например аорты, не описано.

Повреждаются все ткани и органы человеческого тела, в меньшей степени затрагиваются сосуды легких и селезенки. Воспалительный процесс характеризуется развитием фибриноидного некроза и полиморфной клеточной инфильтрации сосудистой стенки, с преобладанием нейтрофилов. Кроме того, в инфильтрате наблюдаются лимфоциты и эозинофилы, количество которых различно. Патологически изменяется строение сосудистой стенки, разрушаются эластические мембраны. На стороне поражения образуются тромбы или аневризматические расширения Исходом воспаления в конкретном участке сосуда является разрастание фиброзной ткани и эндоте-лиальных клеток, что, в свою очередь, приводит к его окклюзии Однако следует помнить, что повреждения носят очаговый и секторальный характер, затрагивая только часть окружности сосудистой стенки i«
head6-5.jpg

Поражение артерии среднего калибра при УП ,

12. В каких случаях для диагностики УП проводят ангиографию?

Если невозможно выполнить биопсию тканей, со стороны которых имеются клинические признаки заболевания (например, если у пациента наблюдаются общие симптомы и ишемические изменения кончиков пальцев) Ангиографическое исследование при УП обычно нацелено на органы брюшной полости сосуды почек, печени, селезенки, желудка и тонкого кишечника Значительно реже возникает необходимость в ангиографии сосудов кистей и стоп

13. Опишите этнографические признаки УП.

При ангиографии выявляются небольшие аневризматические расширения сосудов (микроаневризмы), окклюзии и стенозы мелких и средних сосудов брюшной полости (см рисунок)
head6-6.jpg

Ангиограмма сосудов почки больного, страдающего УП Множественные аневризматические расширения сосудов

14. Каковы причины возникновения УП?

Этиология УП неизвестна Большинство авторов считают, что в его основе лежат иммунокомплексные механизмы Однако отложения иммунных комплексов или компонентов комплемента в пораженных сосудах находят редко По другой теории, происходит непосредственное повреждение эндотелия с последующим высвобождением цитокинов и медиаторов воспалительной реакции, но пока не найден пусковой фактор или антиген С УП или васкулитом, похожим на УП, могут сочетаться

• вирусные инфекции (в том числе вызванные вирусами гепатита В, ЦМВ, HTLV-1, ВИЧ, парвовирусами),

• аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит, синдром Когана),

• медикаментозное воздействие (аллопуринол, сульфопрепараты),

• волосато-клеточный лейкоз

15. Как лечить УП? ,

Принятие решения о начале терапии УП (при отсутствии у больного сопутствующего гепатита В) зависит от его продолжительности, скорости прогрессирования и степени поражения органов Лечение должно включать применение высоких доз кортикостероидов При тяжелом течении заболевания часто используется пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг массы тела), который вводится внутривенно через каждые 1-2 ч первые 1-3 дня Далее кортикостероиды назначают в дозе 1-2 мг/кг/сут, разделенной на несколько приемов (обычно 3 раза в день) В большинстве случаев при системном поражении наряду с кортикостероидами применяют цитостатики, например циклофосфамид (перорально 2 мг/кг ежедневно или внутривенно 500-1000 мг/м2 ежемесячно)

16. Чем отличается лечение больных при сочетании УП с гепатитом В?

Применение в этом случае стандартных схем терапии кортикостероидами и цикло-фосфамидом увеличивает опасность персистенции вируса гепатита В, что приведет к нарастанию повреждения ткани печени и продолжению антигенемии Поэтому у пациентов, у которых выявляется HBeAg, используют преднизолон (30 мг/сут) для купирования системных проявлений, плазмаферез с целью удаления из крови циркулирующих иммунных комплексов и противовирусные препараты (видарабин или интерферон а-2(3) для элиминации вируса При успешном лечении произойдет сероконверсия HBeAg на анти-НВе-антитела

17. Каков прогноз для больных У П?

Он зависит от того, поражены ли и в какой степени внутренние органы и ЦНС Большая часть летальных исходов, регистрируемых в первый год заболевания, наступает, как правило, вследствие некупирующегося васкулита из-за запаздывания в диагностике или осложнений терапии Смертельные случаи, отмеченные после первого года болезни, обусловлены развитием осложнений терапии, инфекционных заболеваний или сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) Пятилетняя выживаемость на фоне активного лечения составляет 65-75 %

18. Что такое микроскопический полиартериит (МП)? Чем он отличается от классического УП?

МП — это системный некротический васкулит, который поражает мелкие сосуды (капилляры, артериолы, венулы), что сопровождается морфологическими и клиническими проявлениями, а также очаговым сегментарным некротическим гломеруло-нефритом. От классического УП он отличается главным образом тем, что не вызывает образования микроаневризм абдоминальных или почечных сосудов. В противоположность гранулематозу Вегенера при МП не происходит формирования гранулем или развития гранулематозного васкулита.
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
УП
МП
Поражение почек
 
 
Васкулит почечных сосудов с развитием инфарктов и микроаневризм
Да
Нет
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями Поражение легких
Нет
Да
Легочные кровотечения Лабораторные показатели
Нет
Да
Маркеры HBV-инфекции
Да (50%)
Нет
П-АНЦА1
< 20 %
50-80 %
Обнаружение микроаневризм на ангиограммах органов брюшной полости
Да
Нет
Гистологические измерения
Некротический васкулит
Некротический васкулит (без гранулем)
Рецидивы заболевания
Редко
Часто

' П-АНЦА — перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела.

По: Llotte R, Guillevm L. Polyarterrtis nodosa, microscopic polyangntis, and Churg-Strauss syndrome1

Clinical aspects and treatment. Rheum. Dis. Clm. North Am., 21: 911-948, 1995.

19. Дайте определение синдрому Черджа-Страусса (СЧС).

СЧС, известный также как аллергический ангиит и гранулематоз Черджа-Страусса, представляет собой гранулематозное воспаление мелких и средних сосудов, главным образом, кожи, периферических нервов и легких. Заболевание характеризуется высокой эозинофилией периферической крови. Как правило, оно развивается у лиц, имеющих в анамнезе проявления аллергии, такие как вазомоторный ринит и бронхиальная астма. На сегодняшний день остается спорным вопрос о том, к каким васкулитам относить СЧС — к васкулитам мелких сосудов, средних или к АНЦА-ассоциированным.

20. Опишите три фазы клинического течения СЧС.

Проявляться они могут последовательно (как описано далее) или одновременно.

1. Продромальная фаза длится иногда годами. Обнаруживаются симптомы аллергического ринита, полипоза, бронхиальной астмы.

2. Эозинофилия периферической крови и тканей. Клиническая картина, сходная с синдромом Леффлера (преходящие легочные инфильтраты и эозинофилия), хроническая эозинофильная пневмония или эозинофильный гастроэнтерит с периодическим обострением часто наблюдаются в течение нескольких лет, до развития третьей фазы болезни.

3. Системный васкулит, угрожающий жизни больного.

21. Какие лабораторные показатели имеют диагностическую ценность при СЧС?

К специфичным лабораторным признакам относится эозинофилия. Могут обнаруживаться анемия, повышение СОЭ и IgE. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) определяются у 67 % больных. Основной их мишенью является миелопероксидаза, поэтому в клетке они располагаются вокруг ядра (перинуклеар-но)(П-АНЦА).

22. Перечислите основные клинические проявления синдрома Черджа-Страусса.
 
ОРГАН
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Придаточные пазухи носа
Приступообразные или постоянные боли или болезненность при пальпации, ринит, полипоз, затенение на рентгенограммах
Легкие
Астма; пятнистые летучие инфильтраты, узелковые инфильтраты без распада и диффузное интерстициальное поражение легких, выявляемые на рентгенограммах
Кожа
Подкожные узелки, петехии, пурпура, инфаркты кожи
Сердце
Застойная сердечная недостаточность
Суставы
Артралгии и артриты (редко)
ЖКТ
Боли в животе, мелена, увеличение паренхиматозных органов
Прочие
Почечная недостаточность, изъязвления роговицы, эпилептиформ-ные судороги и т. д.

23. Как поставить диагноз СЧС?

На основании клинических и морфологических признаков. СЧС следует предполагать в том случае, если у пациента, имеющего в анамнезе симптомы аллергии или бронхиальной астмы, выявляется эозинофилия в сочетании с системным заболеванием, при котором наблюдаются инфильтраты в легких или полиорганное поражение. Диагноз подтверждается результатами биопсии поврежденных тканей.

24. Опишите гистопатологические признаки СЧС.

Характерными морфологическими изменениями при СЧС являются мелкие некротические гранулемы и некротический васкулит мелких артерий и вен. Гранулемы, как правило, располагаются экстраваскулярно вблизи артерий и вен малого калибра. Они состоят из центрального эозинофильного ядра и радиально окружающих его макрофагов и гигантских клеток. Из клеток воспаления преобладают эозинофилы, меньше нейтрофилов, количество лимфоцитов незначительное.

25. Проведите дифференциальную диагностику СЧС и гранулематоза Вегенера.
 
 
СЧС
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
ЛОР-органы
Ринит, полипоз
Некротические повреждения
Аллергия, бронхиальная астма
Часто
Не чаще, чем у основной популяции
Поражение почек
Редко
Часто
Эозинофилия
> 10 % лейкоцитов крови
Минимальная
Морфология
Эозинофильная некротическая гранулема
Некротическая эпителиоидная гранулема
Прогноз (основная причина смерти)
Нарушения со стороны сердца
Нарушения со стороны легких и почек
АНЦА
П-АНЦА 67 %
Ц-АНЦА 90 %

26. Как лечить СЧС? Каков прогноз данного заболевания?

Препаратами выбора являются глюкокортикостероиды. Как правило, применение высоких доз преднизолона (60 мг/сут) приводит к улучшению состояния. В тяжелых случаях, если развивается поражение внутренних органов, с проявлениями, угрожающими жизни пациента, целесообразно ввести в схему лечения цитостатики.

Пятилетняя выживаемость больных СЧС составляет 75 %. Основная причина смерти — поражение сердца (50 %): инфаркт миокарда и застойная сердечная недостаточность.

27. Относится ли облитерирующий тромбангиит (ТАО) к истинным васкулитам?

ТАО —это воспалительное облитерирующее неатероматозное заболевание сосудов, при котором поражаются преимущественно мелкие и средние артерии, вены и нервы. В острой фазе болезни происходит образование островоспалительного тромба в просвете сосуда, и хотя в сосудистой стенке также выявляются воспалительные изменения, они менее выражены, чем при остальных типах васкулитов. Однако из-за сопутствующей умеренной воспалительной реакции стенки сосуда ТАО, с морфологической точки зрения, отнесен к васкулитам.

28. Какова этиология ТАО?

Она не ясна. Правда, существует определенная связь данного заболевания с потреблением табака. Из других возможных механизмов развития патологии следует назвать генетическую предрасположенность, а также гипотетическое аутоиммунное поражение сосудов. '

29. Кто страдает ТАО?

Как правило, это молодые курящие люди в возрасте от 18 до 50 лет, редко старше (средний возраст — около 35 лет). В большинстве сообщений заболевание описывается у злостных курильщиков, но есть данные о развитии его у людей, выкуривающих 3-6 сигарет в день в течение нескольких лет, а также у людей, курящих трубку или жующих табак.

ТАО распространен преимущественно среди мужчин, однако в последнее время , все чаще наблюдается повышение заболеваемости ТАО у женщин. Это можно объяснить улучшением распознавания данного заболевания и увеличением числа курящих женщин.

30. Перечислите клинические признаки ТАО.

Как правило, первыми симптомами ТАО являются ишемия нижних конечностей или перемежающаяся хромота, иногда наблюдается аналогичное поражение сосудов рук, которое начинается с дистальных отделов конечности, постепенно распространяясь проксимальнее. Часто патологический процесс охватывает две конечности и более. Поверхностный тромбофлебит развивается у %-% больных, а феномен Рейно — примерно у 10 %.

31. Какие проявления заболевания заставляют пациента обратиться к врачу?

1. Основные симптомы — перемежающаяся хромота, боли в покое и появление язв на кончиках пальцев. Вследствие того, что повреждение начинается с дистальных отделов конечностей, расстройства чувствительности, непереносимость холода, покраснение или цианоз заставляют больного обратиться к врачу в % случаев.

2. Для ТАО характерна периодически возникающая в подъеме стопы боль, и до тех пор, пока не будет установлен диагноз, пациенты обычно пытаются подобрать себе удобную обувь, обращаются к ортопедам или специалистам по болезням стоп.

3. На появление гангрены и изъязвлений, а также болей в покое жалуются около Уз пациентов. Поражаются преимущественно кончики пальцев кистей и стоп иногда < спонтанно, но чаще вследствие какой-либо травмы, например при подстригании ногтей или из-за ношения тесной обуви.

32. Как диагностировать ТАО?

Прежде всего необходимо исключить заболевания, сходные с ТАО по клиническим проявлениям, и в первую очередь,— атеросклеротическое поражение сосудов и тромбоэмболию. Всем больным с подозрением на ТАО проводят эхокардиографию для обнаружения тромбов в полостях сердца и артериографию, чтобы убедиться в отсутствии атеросклеротического поражения. Подтвердить предполагаемый диагноз можно также с помощью ангиографии, хотя выявляемые при этом изменения не считаются патогномоничными для данного заболевания.

33. Опишите ангиографические признаки ТАО.

Хотя ни одно изменение на ангиограмме нельзя считать специфичным для ТАО, результаты исследования в сочетании с клинической картиной заболевания позволяют установить диагноз. На артериограммах выявляется поражение мелких и средних кровеносных сосудов, чаще всего артерий пальцев кистей и стоп, а также ладонных, подошвенных, большеберцовых, малоберцовых, лучевых и локтевых артерий (см. рисунок). Наблюдаются двусторонние участки сужений просвета сосудов или полной их окклюзии. При этом проксимальные сосуды и участки сосудистого русла между стенозированными не повреждены. Вокруг участков окклюзии развивается сеть коллатералей, напоминающая крону дерева, паутину или спираль. Необходимо помнить, что пораженные артерии могут иметь неизмененные участки, но наиболее важным является отсутствие патологических изменений в проксимальных сосудах, признаков атеросклероза или эмболии.
head6-7.jpg

Ангиограмма кисти больного ТАО. Обращает на себя внимание неравномерность ()?ффв$^в лучевой артерии (стрелки), а также отсутствие ладонной дуги и артерий пальцев кисти

34. Какова роль биопсии в установлении диагноза ТАО? r r

В остром периоде заболевания биопсия проводится крайне редко, поскольку имеет место ишемия дистальных отделов конечностей и на участке забора биопсийного материала дополнительно образуется язва. Поэтому образцы для изучения были получены из ампутированных конечностей При острой форме определяется панваскулит с выраженной клеточной инфильтрацией тромба В подостром периоде клеточность уменьшается и начинаются процессы реканализации тромба, может наблюдаться также периваскулярный фиброз. На поздних стадиях обычно выявляется организованный и реканализированный тромб и периваскулярный фиброз В отличие от других васкулитов сосудов среднего калибра, в материале, полученном от больных ТАО, часто обнаруживается венулит

35. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику ТАО?

Системная красная волчанка

Ревматоидный артрит

Склеродермия

Узелковый периартериит

Синдром антифосфолипидных антител

Гигантоклеточный артериит (болезнь Такаясу)

Васкулиты мелких артерий

Различные болезни крови

Профессиональные вредности

Синдром молоткообразного мизинца

Тромбоз аневризмы

36. Как лечить ТАО?

1 Полный отказ от курения или иного использования табака (Многие больные продолжают курить, несмотря на угрозу ампутации.)

2 Лечение очаговых ишемических язв:

— уход за стопами (смазывание кожи кремом на основе ланолина, прокладыва-ние пальцев овечьей шерстью, оберегание ног от травм),

— применение блокаторов кальциевых каналов и/или пентоксифиллина,

— использование илопроста (сейчас в США этот препарат не применяется),

— проведение симпатэктомии

3 Лечение целлюлита антибиотиками.

4. Лечение поверхностных тромбофлебитов с помощью НПВС

5. Ампутация конечности, если терапевтические мероприятия не улучшили состояния больного

37. Применяется ли хирургическая реканализация в лечении больных ТАО?

Обычно нет При ТАО поражаются дистальные сосуды, поэтому практически невозможно провести шунтирование их стенозированных участков У нескольких больных, которым было выполнено шунтирование, отдаленные результаты оказались плохими

Избранная литература

CalabreseL H Vascuhtis of the central nervous system Rheum Dis Clm North Am, 21 1059-1076,1999

ConnD L Polyartentis Rheum Dis Clm North Am ,16 341-362, 1990

Fauci A S , Haynes В F , Katz P The spectrum of vasculitis Clinical, pathologic, immunologic and therapeutic considerations Ann Intern Med , 89 660-676,1978

Gross W L New developments in the treatment of systemic vasculitis Curr Opm Rheumatol, 6 11-19,1994

Joyce J W Buerger's disease (thromboangutis obhterans) Rheum Dis Clm North Am, 16 463-470,1990

Llotte F, Guillevin L Polyartentis nodosa, microscopic polyangntis and Churg-Strauss syndrome Clinical aspects and treatment Rheum Dis Clm North Am, 21 911-948,1995

Lightfoot R W, Michel В A , Block D A et al The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyartentis nodosa Arthritis Rheum, 33 1088-1093,1990

MasiA T.HunderG G.LieJ Т etal The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis angntis) Arthritis Rheum, 33 1094-1110,1990

OlmJ W Thromboangutis obhterans Curr Opm Rheumatol, 6 44-50, 1994

ГЛАВА 33. ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА И ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ВЫЯВЛЯЮТСЯ АНТИНЕЙТРОФИЛЬНЫЕ ЦИТОПЛАЗМАТИЧЕСКИЕ АНТИТЕЛА

MarkMalyak, M.D.

1. Дайте определение гранулематоза Вегенера (ГВ),

Гранулематоз Вегенера — это клинико-морфологический синдром неизвестной этиологии, для которого характерны.

• экстраваскулярное воспаление тканей с образованием гранулем, гранулема-тозный васкулит преимущественно мелких сосудов и деструкция тканей верхних и нижних дыхательных путей,

• гломерулонефрит, как правило олигоиммунный (вопрос 7), очаговый, сегмен-тарный и некротический;

• поражение различных органов и систем вследствие развития гранулематозно-го васкулита с повреждением, главным образом, мелких сосудов, формированием экстраваскулярных гранулем и некрозов;

• обычно наличие у пациента цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (вопрос 10)

Хотя ГВ, по определению, это синдром васкулита, чаще всего воспалительные изменения, включая гранулемы, происходят в паренхиме органов вне стенок сосудов Более того, экстраваскулярная гранулематозная инфильтрация может преобладать в клинической картине заболевания.

2. Приведите определение ГВ, разработанное Американским институтом ревматологии.

Были предложены 4 критерия диагностики ГВ, чувствительность которых составляет 88 %, а специфичность — 92 %. Если имеют место 2 и более из них, то у пациента можно предположить ГВ (поставить диагноз?)

• Воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости и/или носа Наблюдаются изъязвления слизистой оболочки ротоглотки и/или гнойные или кровянистые выделения из носа

• Узлы, стойкие инфильтраты или полости, выявляемые на рентгенограмме легких.

• Изменения мочевого осадка: микрогематурия или эритроцитарные цилиндры.

• Типичное гранулематозное воспаление стенки артерии или образование фа-нулем в периваскулярных/экстраваскулярных областях.

3. Перечислите клинические признаки поражения верхних дыхательных путей у больных, страдающих ГВ.

Хроническое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей характеризуется образованием гранулем, васкулитом и некрозом тканей, что ведет к появлению клинических симптомов со стороны следующих органов.

Придаточные пазухи носа — хронический синусит является частым признаком заболевания, его проявления наблюдаются у 50 % пациентов, а в целом синуситом страдает около 80 % больных ГВ.

Слизистая оболочка полости носа — хронически текущее воспаление наблюдается почти у 70 % больных, при этом появляются гнойные выделения из носа, носовые кровотечения, язвенные изменения слизистой оболочки. Реже развиваются | перфорация носовой перегородки и разрушение поддерживающего хряща носа (сед- > ловидная деформация носа).

Слизистая оболочка полости рта — хронически текущее воспаление приводит к i изъязвлениям, которые могут быть болезненными или безболезненными.

Слизистая оболочка глотки — хронически текущее воспаление может привести к ' закупорке слуховой трубы, что, в свою очередь, приводит к развитию либо острого гнойного среднего отита, либо хронического серозного среднего отита.

Слизистая оболочка гортани и трахеи — хронически текущее воспаление может вызывать стенозы гортани и трахеи, что в тяжелых случаях сопровождается стридо-розным дыханием и развитием дыхательной недостаточности.

4. Опишите морфологические признаки поражения респираторных отделов легких при ГВ.

Морфологические признаки поражения респираторных отделов легких при ГВ

Экстраваскулярные воспалительные изменения

Хроническое течение: гранулематозное воспаление

Острое течение: очаги воспаления инфильтрируются нейтрофилами (гнойное воспаление) Васкулит

Хроническое течение: гранулематозное воспаление

Острое течение: нейтрофильная инфильтрация (гнойное воспаление) и развитие фибриноидного

некроза Фиброз

Повреждение легких при ГВ характеризуется различной степенью тяжести хронических (гранулематозных) и острых (с присоединением нейтрофильной инфильтрации) воспалительных процессов; при этом разрушаются альвеолярные перегородки и мелкие кровеносные сосуды. Реже поражаются бронхиальное дерево и крупные кровеносные сосуды.

Хронические воспалительные процессы приводят к образованию гранулем — наиболее типичному проявлению данного заболевания. Они располагаются экстра-васкулярно в интерстициальной ткани альвеолярных перегородок, а иногда — в стенках сосудов и бронхов. При остром течении воспаления в стенках сосудов, интерстициальной ткани и альвеолярных пространствах наблюдаются скопления нейт-рофилов и других клеток воспаления.

При разрешении процессов острого или хронического воспаления происходит либо рассасывание очага воспалительной реакции (без Рубцовых изменений), либо его организация (с отложением коллагеновых волокон и образованием рубца). Острое воспаление может переходить в хроническое с образованием гранулем. У большинства пациентов, страдающих ГВ, при гистологическом исследовании выявляются признаки как хронического, так и острого воспаления чаще всего с преобладанием какого-то одного из них. Если очаг воспаления в легочной ткани локализуется на периферии вблизи висцеральной плевры, то у пациента может развиться хронический фибринозный плеврит.

5. Перечислите клинические признаки поражения респираторных отделов легких при ГВ.

Клинические признаки поражения респираторных отделов легких при ГВ
 
КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ
Бессимптомное течение (часто)
Преобладают процессы хронического воспаления
Стойкие очаговые инфильтраты и/или узлы
Эпизодический/постоянный кашель; других симптомов поражения легких нет (часто)
Преобладают процессы хронического воспаления
Стойкие очаговые инфильтраты и/или узлы
Синдром альвеолярного кровотечения (редко)
Капиллярит сосудов альвеолярных перегородок (очаги острого воспаления)
Летучие очаговые альвеолярные инфильтраты (кровоизлияния в полости альвеол)
Острый/подострый пневмонит с развитием острой дыхательной недостаточности (редко)
Преобладают процессы острого воспаления
Преходящие очаговые иливН диффузные интерсти- > ' ' циальные/альвеолярные •'> инфильтраты
Хроническая дыхательная -} \ недостаточность (редко)
Процессы хронического воспаления и/или фиброз
Стойкие диффузные Л инфильтраты
Плеврит (редко) и<
Хронический фибринозный плеврит, возможно в сочетании с плевральным выпотом
* V

,' 1

Симптомы поражения легких у больных, страдающих ГВ, наблюдаются очень часто (в 50 % случаев). В целом же данная патология встречается у 85 % больных и примерно у Уз из них протекает бессимптомно (обнаруживаются лишь изменения на рентгенограмме). Клинические проявления могут быть различными: приступообразный или постоянный сухой кашель без каких-либо других признаков заболевания, незначительное или выраженное кровохарканье, а также острая или хроническая легочная недостаточность.

Хронические воспалительные процессы с образованием гранулем в альвеолярных перегородках и мелких кровеносных сосудах приводят к формированию узелков и/или стойких инфильтратов, выявляемых с помощью рентгенографии грудной клетки (см. рисунок). При обширном поражении может развиться острая или хроническая дыхательная недостаточность. Последняя может возникнуть и на фоне диффузного фиброза легочной ткани, появляющегося как результат рубцевания бывших очагов острого или хронического воспаления.

Острые воспалительные процессы с развитием некротического васкулита мелких кровеносных сосудов и нейтрофильной инфильтрацией экстраваскулярных областей (альвеолярных перегородок и альвеолярных пространств) ведут к возникновению острого диффузного пневмонита и, как следствие, острой дыхательной недостаточности. Кроме того, может наблюдаться капиллярит альвеолярных перегородок, проявляющийся синдромом альвеолярных кровотечений с кровохарканьем и острой дыхательной недостаточностью различной степени.
head6-8.jpg

На обзорной рентгенограмме грудной клетки больного, страдающего ГВ, наблюдается узловое поражение легочной ткани. (Из The Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases Atlanta, American College of Rheumatology, 1991; с разрешения )

6. Какие повреждения могут возникать при ГВ наряду с основным видом поражения верхних и нижних дыхательных путей?

У больных, страдающих ГВ с поражением верхних дыхательных путей, часто развиваются бактериальные синуситы, вызванные Staphylococcus aureus, причиной которых, как правило, является закупорка отверстий придаточных пазух носа вследствие воспалительных процессов в слизистой оболочке. Аналогично, закупорка просвета бронха воспалительным узелком или в результате разрушения его стенки способна привести к возникновению гнойной бактериальной пневмонии дисталь-нее обструкции.

Инфицирование может быть осложнением иммуносупрессивной терапии. Поскольку в лечении применяются, главным образом, глюкокортикоиды и циклофос-фамид, которые подавляют и гуморальный, и клеточный иммунный ответ; у больных повышается вероятность развития легочной инфекции, вызываемой оппортунистическими возбудителями (Pneumocystis cannii, герпесвирусы, микобактерии, грибы и Legionella) и распространенными гноеобразующими бактериями (например, Streptococcus рпеитопгае).

И, наконец, лекарственные препараты могут оказывать непосредственное токсическое действие на легкие. Циклофосфамид, даже в относительно низких дозах, применяемых для лечения ГВ, нередко вызывает развитие легочного фиброза.

7. Перечислите клинические и морфологические признаки поражения почек при ГВ.

Клинические проявления наблюдаются примерно у 15 % больных ГВ, в целом же ткань почек повреждается в 50 %. У большинства пациентов симптомы отсутствуют вовсе

Типичным для ГВ является развитие олигоиммунного очагового сегментарного некротического гломерулонефрита В тяжелых случаях выявляется диффузный гломерулонефрит или гломерулонефрит с полулуниями. С помощью иммунофлюо-ресцентного исследования, как правило, практически не удается обнаружить отложений иммуноглобулинов, иммунных комплексов или комплемента, поэтому данный гломерулонефрит получил название олигоиммунного. Реже возникает васкулит почечных сосудов Это — некротический васкулит, который не всегда сопровождается образованием гранулем

Как правило, гломерулонефрит протекает бессимптомно, однако выявляются изменения в анализе мочи (гематурия, пиурия, протеинурия и клеточные цилиндры), а также снижение функции почек различной степени (повышение концентрации креатинина в сыворотке крови). Тяжелые прогрессирующие формы поражения почек приводят к развитию острой или хронической почечной недостаточности.

8. Какие органы и системы, помимо верхних и нижних дыхательных путей и почек, вовлечены в патологический процесс при ГВ?

При ГВ в различной степени могут повреждаться любые органы и системы. Кроме того, часто имеют место общие симптомы (потеря аппетита, похудание, слабость, недомогание, лихорадка), что обусловлено, по всей видимости, действием цитокинов, в частности интерлейкинов (ИЛ) 1 и 6, и фактора некроза опухоли а, которые вырабатываются клетками в очагах воспаления.

Глаза (примерно у 50 %). У 15 % больных выявляется проптоз (выбухание глазного яблока вперед и вниз), возникающий вследствие воспалительных и фиброзных изменений ретробульбарного пространства (сплошная опухоль ретроорбитального пространства). В результате сдавления зрительного нерва, а также нарушения содружественного движения глазных яблок из-за сдавления и воспалительной инфильтрации глазодвигательных мышц уменьшается острота зрения. Менее специфично для ГВ развитие склерита, эписклерита, увеита, конъюнктивита, неврита зрительного нерва и тромбоза артерии сетчатки.

Кожа (50%). В основном наблюдаются пальпируемая пурпура, язвы, подкожные узелки и пузырьковые высыпания. Морфологически обнаруживаются очаги экстра-васкулярного гранулематозного воспаления, некрозы, а также некротический васкулит с образованием гранулематозной инфильтрации в стенке сосуда или без таковой. Детям с такими проявлениями ГВ может быть ошибочно поставлен диагноз пурпуры Шенлейна- Геноха.

Костно-мышечная система (67 %). Обычно имеют место боли в суставах и мышцах. Реже наблюдаются артриты, которые не приводят ни к деформации суставов, ни к разрушению суставного хряща.

Периферическая и центральная нервная система (15 % и 8 % соответственно). Чаще всего поражение периферической нервной системы протекает по типу множественного мононеврита. Нарушение ЦНС включает эпилептиформный синдром, энцефалит, инсульты и повреждение черепных нервов.

Приблизительно у 5 % больных развивается перикардит, впрочем, почти не влияющий на степень наполнения желудочков сердца кровью. Поражение эндокарда, миокарда и коронарных сосудов не характерно. Другие органы и системы крайне редко вовлекаются в патологический процесс при ГВ.

9. Что известно об эпидемиологии ГВ?

Истинных данных о распространенности ГВ нет. Однако известно, что он встречается значительно реже, чем другие ревматические заболевания, такие как ревматоид-ный артрит, системная красная волчанка (СКВ), ревматическая полимиалгия и ги-гантоклеточный артериит. Хотя возраст больных ГВ может быть от 5 до 78 лет, в среднем к моменту распознавания патологии он составляет 41 год, а младше 18 лет — только 16 % пациентов. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Почти 97 % — представители европеоидной расы; и лишь 2 % — американцы африканского происхождения.

10. Дайте определение антинейтрофильным цитоплазматическим антителам (АНЦА).

АНЦА — это антитела, реагирующие со специфическими белками цитоплазмы нейт-рофилов. Они обнаруживаются у людей, страдающих определенными заболеваниями. Если в непрямом иммунофлюоресцентном тесте в качестве источника антигенов использовать нейтрофилы, фиксированные спиртом, то по типу свечения все АНЦА можно разделить на три группы: Ц-АНЦА, П-АНЦА и атипичные АНЦА (см. рисунок). Цитоплазматические, или Ц-АНЦА, создают диффузное свечение цитоплазмы нейтрофилов, перинуклеарные, или П-АНЦА, вызывают околоядерное свечение. Если же невозможно четко определить тип свечения, то речь идет об атипичных АНЦА. Обычно Ц-АНЦА реагируют с протеиназой-3, сериновой протеиназой, находящейся в первичных гранулах нейтрофилов. П-АНЦА вырабатываются к миелопе-роксидазе, реже мишенью является эластаза или другие белки, находящиеся в гранулах нейтрофилов. Для атипичных АНЦА белки-мишени неизвестны, но в некоторых случаях они те же, что и для П-АНЦА.
head6-9.jpg

Типы свечения АНЦА- Ц-АНЦА (слева) и П-АНЦА (справа). Метод непрямой иммунофлюоресценции, в качестве антигена использованы фиксированные спиртом нейтрофилы

11. Какое клиническое значение имеет обнаружение АНЦА у больных, страдающих ГВ?

У больных ГВ практически всегда выявляются Ц-АНЦА, свидетельствующие о присутствии в сыворотке крови антител к протеиназе-З.Чувствительность и специфичность Ц-АНЦА для диагностики ГВ составляет 30-90 % и 98%, соответственно. Столь значительные различия в чувствительности объясняется тем, что наличие антител и их титр зависят от тяжести и активности заболевания. Так, у пациентов, страдающих активным ГВ с клиническими проявлениями только со стороны верхних и нижних дыхательных путей, по сравнению с теми, кто имеет еще и п-ризнаки повреждения почек, обнаруживаются более низкие титры Ц-АНЦА и большее число ложноотрицательных результатов исследования. Помимо распространенности заболевания на наличие и титр Ц-АНЦА влияет активность процесса, проявляющаяся клинической симптоматикой. В целом титр Ц-АНЦА соответствует степени активности ГВ в 60 % случаев. Более того, некоторые исследования показали, что нарастание титра Ц-АНЦА у пациентов с неактивным течением ГВ — предвестник возникновения рецидива. И наконец, поскольку титр Ц-АНЦА повышается лишь при обострениях ГВ и не изменяется на фоне острых инфекционных заболеваний, то с помощью Ц-АНЦА можно отличать обострение ГВ от инфекционного процесса у пациентов в состоянии ремиссии. У некоторых больных ГВ также выявляются П-АНЦА. с

12. При каких заболеваниях в сыворотке крови обнаруживаются Ц-АНЦА? 
 
ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ (%)
ЗАБОЛЕВАНИЕ
АНТИТЕЛ К ПРОТЕИНАЗЕ-3
АНТИТЕЛ К МИЕЛОПЕРОКСИДАЗЕ
Гранулематоз Вегенера Микроскопический полиангиит Идиопатический гломерулонефрит с полулуниями Синдром Черджа-Страусса Узелковый периартериит
85 15-45 25 10 5
10 45-80 65 60 15

По: Kallenberg С G M. et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: Current diagnostic and pathophysio-logical potential Kidney Int., 46:1-15, 1994.

Хотя выявляемые у больного Ц-АНЦА и, соответственно, антитела к протеиназе-3 высокоспецифичны (98 %) для ГВ, они также наблюдаются при других заболеваниях, особенно при микроскопическом полиангиите и идиопатическом гломерулонеф-рите с полулуниями. Интересно, что повреждение клубочков почек при этих трех патологиях неотличимо друг от друга и характеризуется либо полным отсутствием отложений иммунных комплексов, либо очень малым их количеством (олигоиммун-ный гломерулонефрит). Таким образом, олигоиммунные заболевания, сопровождающиеся появлением Ц-АНЦА, составляют отдельную группу аутоиммунных нарушений, и их надо отличать от иммунокомплексных, например, СКВ и болезни антител к базальным мембранам (синдром Гудпасчера).

13. При каких заболеваниях в сыворотке крови выявляют П-АНЦА и атипичные АНЦА?

В то время как обнаружение Ц-АНЦА отражает наличие антител к протеиназе-3 и характерно для ограниченного числа заболеваний, П-АНЦА и атипичные АНЦА могут быть связаны с большим количеством различных антител и встречаться при многих заболеваниях. Перинуклеарное или атипичное свечение дают специфические антитела против миелопероксидазы, эластазы, катепсина G, лактоферрина и (3-глю-куронидазы. П-АНЦА, определяемые при идиопатическом гломерулонефрите с полулуниями, синдроме Черджа-Страусса, микроскопическом полиангиите, узелковом периартериите и ГВ обычно представлены антителами к миелопероксидазе.

Выявляемые при других заболеваниях П-АНЦА менее изучены, но, как правило, это не антимиелопероксидазные антитела.

Заболевания, при которых выявляются П-АНЦА и атипичные АНЦА
 
ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ/ПРИМЕРЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА АНТИТЕЛ
Первичные васкулиты

Гранулематоз Вегенера

Микроскопический полиангиит

Идиопатический гломерулонефрит с полулуниями Синдром Черджа-Страусса

Узелковый периартериит

П-АНЦА (анти-МПО) (10 %) Ц-АНЦА (анти-ПЗ) (85 %) П-АНЦА (анти-МПО) (45-80 %) Ц-АНЦА (анти-ПЗ) (15-45 %) П-АНЦА (анти-МПО) (65 %) Ц-АНЦА (анти-ПЗ) (25 %) П-АНЦА (анти-МПО) (60 %) Ц-АНЦА (анти-ПЗ) (10 %) П-АНЦА (анти-МПО) (15 %) Ц-АНЦА (анти-ПЗ) (5 %)
Диффузные заболевания соединительж

СКВ

Ревматоидный артрит

)й ткани

П-АНЦА и атипичные АНЦА (20 %) — антитела к эласта-зе, лактоферрину, МПО и др. П-АНЦА и атипичные АНЦА (25 %) — антитела к эласта-зе, лактоферрину, МПО и др.

Воспалительные заболевания кишечник

Язвенный колит

Болезнь Крона

а П-АНЦА и атипичные АНЦА (70 %) — антитела к лактоферрину, катепсину G и др. П-АНЦА и атипичные АНЦА (30 %) — антитела к лактоферрину, катепсину G и др.
Аутоиммунные заболевания печени

Первичный склерозирующий холангит

Хронический активный гепатит Первичный билиарный цирроз

П-АНЦА и атипичные АНЦА (70 %) — антитела к лактоферрину, катепсину G и др. П-АНЦА и атипичные АНЦА не идентифицированы П-АНЦА и атипичные АНЦА не идентифицированы
Инфекционные болезни

ВИЧ-инфекция Муковисцидоз, осложненный инфекцией Бактериальный эндокардит

АНЦА не идентифицированы АНЦА не идентифицированы АНЦА не идентифицированы

МПО — миелопероксидаза; ПЗ — протеиназа-3.

По: Kallenberg С. G. M. etal. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: Current diagnostic and pathophysio-logical potential. Kidney Int., 46: 1-15, 1994; Savige J. A. et al. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA): Their detection and significance: Report from workshops. Pathology, 26: 186-193, 1994.

14. Какие лабораторные показатели, помимо АНЦА, изменяются при ГВ?

Изменения лабораторных показателей при ГВ свидетельствуют о наличии системного воспалительного процесса в организме и поражении органов-мишеней, однако не являются, кроме АНЦА, специфичными для ГВ.

Вследствие системного воспалительного процесса развиваются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз и повышение СОЭ. Может наблюдаться снижение концентрации альбуминов и повышение глобулинов. Эти изменения происходят под действием циркулирующих в крови цитокинов, таких как ИЛ-1, ИЛ-2 и ФНОа, которые образуются в связи с воспалением. Важно отметить, что для ГВ лейкопения и тром-боцитопения не характерны, что позволяет отличить его от других аутоиммунных заболеваний.

О гломерулонефрите можно судить по изменениям в анализах мочи: появляются гематурия, пиурия, клеточные цилиндры и протеинурия. Снижение функции почек, вызванное воспалительным процессом, иногда сопровождается повышением концентрации креатинина в сыворотке крови. Ряд исследований помогает выявить поражение органов-мишеней, например, электрокардиография и эхокардиография — перикардит, исследование проводимости в нервах — множественный мононеврит, а МРИ — ретроорбитальную инфильтрацию.

15. Сочетание поражений легких и почек наблюдается при ГВ, болезни Гудпасчера и СКВ. Стандартное окрашивание биопсийного материала почки гематокси-лином и эозином неспецифично. Какие методы исследования ткани почек можно применить для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями?

Иммунофлюоресцентное исследование. При болезни Гудпасчера в крови циркулируют антитела к базальным мембранам, которые связываются с антигенными детерминантами базальных мембран клубочков почек и альвеол. К образовавшимся комплексам антиген-антитело присоединяется комплемент, и начинается воспалительный процесс, лежащий в основе гломерулонефрита и альвеолярных кровотечений. Иммунофлюоресцентное окрашивание препарата с помощью антител к им-муноглобулинам (Ig) выявляет равномерное линейное отложение Ig по ходу базальных мембран клубочков.

Гломерулонефрит при СКВ возникает вследствие отложения иммунных комплексов в клубочках почек. Иммунофлюоресцентным методом обнаруживаются гранулярные (очаговые) отложения Ig в клубочках, характерные для иммунокомплекс-ных депозитов.

Патофизиологические механизмы развития гломерулонефрита при ГВ не ясны, но они не связаны ни со свертыванием антител с антигенными детерминантами клубочков, ни с образованием иммунных комплексов. Таким образом, Иммунофлюоресцентное исследование, как правило, приносит либо отрицательные результаты, либо выявляет скудные отложения Ig, обычно в очагах некроза.

16. Каковы причины возникновения ГВ?

Этиология заболевания неизвестна. Учитывая, что процесс начинается чаще всего с поражения верхних дыхательных путей, далее распространяясь на нижние дыхательные пути, а затем на почки, можно предположить попадание этиологического агента воздушно-капельным путем. Однако несмотря на многочисленные исследования различных тканей, взятых от больных, причина развития заболевания (и инфекционного, и неинфекционного происхождения) до сих пор не установлена. Специфичные агенты, способные вызывать гранулематозное воспаление, не выявлены.

17. Что известно о патогенезе ГВ?

Он неизвестен. Поскольку нет значимых отложений иммуноглобулинов в пораженных тканях, ГВ нельзя отнести ни к типичным иммунокомплексным заболеваниям, таким, например, как СКВ, ни к обусловленным появлением аутоантител к каким-либо структурам, как при болезни Гудпасчера. Присутствие гранулематозных и различных CD4+ Т-лимфоцитов позволяет предполагать участие клеточных иммунных механизмов. Кроме того, определенную патологическую роль могут играть антитела к протеиназе-3. В определенных ситуациях, таких как банальная вирусная или бактериальная инфекция, на поверхностных мембранах нейтрофилов и эндотелиальных клеток происходит выработка и экспрессия протеиназы-3 Антитела к протеиназе-3 связываются с этим ферментом, представленным на мембране эндоте-лиоцитов, затем к ним присоединяется комплемент, отчего в стенке сосуда запускается воспалительная реакция и развивается васкулит Антитела к протеиназе-3, соединяясь с этим ферментом на поверхностной мембране нейтрофилов, активируют последние, усиливая течение воспалительной реакции Эти предположения, оставаясь спорными, в настоящее время изучаются

18. Проведите дифференциальную диагностику ГВ.

Дифференциальная диагностика гранулематоза Вегенера
 
СИНДРОМ
ПРИМЕР
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичные васкулиты
Синдром Черджа-Страусса Микроскопический полиангиит
Атонические проявления в анамнезе Выраженная эозинофилия, не характерны разрушение тканей верхних дыхательных путей и узелковое поражение легочной ткани с наклонностью к распаду, отсутствие гранулем
Сосудистые иммуно-пролиферативные заболевания
Лимфоматоидный гранулематоз
Не характерно развитие гломерулонефрита
Синдромы с одновременным поражением легких и почек
Болезнь Гудпасчера Иммунокомплексные заболевания (например, СКВ)
Антитела к базальным мембранам При иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются линейные отложения AHA1
 
 
Антитела к двуспиральной ДНК, к Sm-антигену При иммунофлюоресцентном исследовании определяются гранулярные отложения
Инфекции с грануле-матозным воспалением
Микобактерии Грибы Актиномикоз Сифилис
Идентификация возбудителя посредством правильного окрашивания и выделения культуры
Злоупотребление наркотиками, вводимыми интра-назально
Кокаин
Анамнез Поражение преимущественно носовой перегородки
Псевдоваскулитные синдромы
Миксома предсердия Подострый бактериальный эндокардит Синдром атероэмболии
Эхокардиография Результаты посева крови Эхокардиография Чреспищеводная Эхокардиография
 
 
Ангиография, биопсия

1 AHA — антинуклеарные антитела

19. Каково естественное течение заболевания?

Больные ГВ, особенно с поражением нижних дыхательных путей и почек, при отсутствии адекватного лечения имеют очень плохой прогноз в среднем продолжительность жизни таких пациентов составляет менее года Смерть наступает вследствие дыхательной или почечной недостаточности, присоединения инфекции, поражения других органов или осложнений терапии

Благодаря все большей осведомленности врачей об исследовании на наличие АНЦА и его возрастающей доступности, ГВ сейчас часто диагностируется на ранних стадиях заболевания, иногда еще на этапе, когда поражение ограничено верхними дыхательными путями Наблюдение за такими больными покажет, может ли ГВ протекать доброкачественно, не переходя в форму с полиорганным нарушением, ведущую к летальному исходу

20. Как лечить ГВ?

Стандартная схема лечения включает назначение циклофосфамида (перорально 2 мг/кг/сут) и преднизолона (перорально 1 мг/кг/сут) Спустя 4 нед при наступлении значительного клинического улучшения больного переводят на прием преднизолона через день в течение 1-2 мес, постепенно снижая дозу до абсолютной отмены препарата, если это возможно Лечение циклофосфамидом следует продолжать еще в течение 1 года после достижения полной клинико-лабораторной ремиссии, постепенно снижая дозу на 25 мг каждые 2-3 мес, следя за состоянием больного Главным осложнением является остро развивающаяся лейкопения, поэтому часто приходится подбирать дозу циклофосфамида так, чтобы общее количество лейкоцитов было в пределах 3-3,5 х 106/л, а количество нейтрофилов — в пределах 1-1,5 х 106/л При данной схеме лечения у 75 % больных наступает полная ремиссия, еще у 16 % — значительное улучшение состояния Примерно у % пациентов, у которых удается достичь полной клинико-лабораторной ремиссии, развивается рецидив ГВ, иногда через 16 лет после начала заболевания

У пациентов с молниеносным угрожающим жизни течением ГВ оправданы более агрессивные схемы лечения Начальная доза циклофосфамида в этом случае составляет 3-5 мг/кг/сут, в зависимости от переносимости препарата больным Глюкокор-тикоиды назначают парентерально в дозах, эквивалентных 2-15 мг/кг/сут преднизолона

В связи с тем, что применение стандартных схем лечения ГВ сопровождается лекарственными осложнениями, а иногда и приводит к смерти, для больных с ограниченными формами заболевания или менее активным его течением в настоящее время разрабатываются более щадящие варианты терапии Они включают интермиттирую-щий прием метотрексата перорально в низких дозах, пероральный прием тримето-прима/сульфаметоксазола, интермиттирующую пульс-терапию циклофосфамидом внутривенно, циклоспорин и иммуноглобулин внутривенно Триметоприм/сульфа-метоксазол перорально часто применяется как вспомогательный препарат в лечении больных, традиционно получающих циклофосфамид и преднизолон перорально

Избранная литература

Hoffman G S , Fauci A S Wegener's granulomatosis In Khppel J H Dieppe P A (eds) Rheumatology London, Mosby, 1994, 6 19 1-10

Hoffman G S , Kerr G S , Leavitt R Y et al Wegener granulomatosis An analysis of 158 patients Ann Intern Med,116 488-498,1992

Kallenberg С G M , Brouwer E , Weening J J , Tervaert J W С Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies Current diagnostic and pathophysiological potential Kidney Int, 46 1-15,1994

Mark E J , Matsubara О , Tan-Lm N S , Fienberg R The pulmonary biopsy m the early diagnosis of Wegener's (pathergic) granulomatosis A study based on 35 open lung biopsies Hum Pathol, 19 1065-1071,1988

SavigeJ A , Davies D J , Gatenby P A Anti-neutrophil cyloplasmic antibodies (ANCA) Their detection and significance Report from workshops Pathology, 26 186-193 1994

Yoshikawa Y , Watanabe Т Pulmonary lesions in Wegener s granulomatosis A clmicopathologic study of 2 2 autopsy cases Hum Pathol, 17 401-110,1986

ГЛАВА 34. ВАСКУЛИТЫ МЕЛКИХ СОСУДОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ ПУРПУРА ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА И УРТИКАРНЫЙ ВАСКУЛИТ

Ramon A. Arroyo, M.D.

1. Что такое васкулит мелких сосудов?

Васкулит мелких сосудов — это понятие, объединяющее множество различных заболеваний, при которых развивается поражение мелких кровеносных сосудов кожи, особенно артериол и венул. Изменения, происходящие в данных сосудах, морфологически можно описать как лейкоцитокластический васкулит (ЛЦВ) или некротический васкулит. Наблюдаются клеточная инфильтрация нейтрофилами стенок мелких сосудов, по мере прогрессирования процесса — их фибриноидный некроз, гибель и распад лейкоцитов (лейкоцитоклазия) и, наконец, разрушение сосудистых стенок.

Прежде для обозначения некротического васкулита мелких сосудов использовались такие термины, как аллергический ангиит и гиперергический васкулит. Но они не верны, поскольку подразумевают аллергическую природу заболевания, тогда как истинная этиология развития многих типов ЛЦВ до сих пор не установлена.

2. Как можно классифицировать васкулиты мелких сосудов?

• По типу клеток, преобладающих в инфильтрате (нейтрофильный, лимфоци-тарный или гранулематозный).

• По типу высыпных элементов на коже (ЛЦВ с пальпируемой пурпурой, ЛЦВ без пальпируемой пурпуры или уртикарный васкулит).

• По предполагаемому этиологическому агенту (возникающие вторично как ь следствие воздействия экзогенного или эндогенного антигена).

3. Какие состояния сопровождаются развитием васкулита мелких сосудов?

Если классифицировать васкулиты на основе предполагаемого этиологического механизма, то можно выделить две основные категории.

• Возникающие вторично в связи с экзогенным антигеном:

— прием лекарств (любых, особенно пенициллинов, сульфопрепаратов, хини-дина, аллопуринола, пропилтиоурацила и др.);

инфекционные болезни (любые, особенно вызванные стрептококком и Neisseria, гепатит В, грипп, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция);

— пурпура Шенлейна-Геноха (предположительно вирусной этиологии). » Возникающие вторично как следствие воздействия эндогенного или неизвестного антигена:

it — аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, синдром Шегрена, другие васкули-.?.-.!i? ты и пр.);

— злокачественные новообразования (лейкозы, лимфомы, миеломы, солидные :(А опухоли);

— смешанная эссенциальная криоглобулинемия;

—' уртикарный васкулит.

4. Каковы причины развития васкулита мелких сосудов?

Единой причины, вызывающей развитие васкулита кожных сосудов, нет. Его появление связано с наличием какого-то первичного заболевания (или заболеваний), на фоне которого и возникает поражение мелких сосудов. Инициирует повреждение стенок сосудов процесс отложения в них иммунных комплексов с активацией системы комплемента, что, в свою очередь, вызывает миграцию в эту зону полиморфно-ядерных нейтрофилов, высвобождение лизосомальных ферментов и дальнейшее повреждение сосудистой стенки.

5. Перечислите основные клинические проявления васкулита мелких сосудов. Пальпируемая пурпура — самый распространенный признак васкулита кожных сосудов. Как правило внезапно, на стопах и голенях возникают сотни мелких отдельных, едва выступающих над поверхностью кожи пятнышек пурпурного цвета. Выявляется также поражение кожи кистей, предплечий и других частей туловища. Данную сыпь можно ощутить при пальпации, а в центре элемента сыпи виден точечный некроз. Эти два признака помогают отличить пурпуру при васкулите от таковой иной этиологии. Наблюдается динамика кожных проявлений: часто в начале заболевания обнаруживаются мелкие пятна пурпурного цвета, не выступающие над поверхностью кожи и не сопровождающиеся никакими ощущениями, которые с течением времени начинают слегка приподниматься над кожей. Некоторые пятна иногда трансформируются в узелки и пузыри; имеют место некрозы и изъязвления элементов сыпи.

Второе по частоте поражение кожи развивается по типу крапивницы. Встречается также сетчатое ливедо и повреждение по типу многоформной эритемы.
head6-10.jpg

Васкулит мелких сосудов. А — пальпируемая пурпура. В — гистологические изменения кровеносного сосуда кожи. Лейкоцитокластический васкулит, видна "ядерная пыль"  распавшихся лейкоцитов 

6. Возникают ли системные поражения при васкулитах мелких сосудов?

Да. Появление высыпных элементов часто сопровождается общими симптомами, в том числе повышением температуры. Большинство пациентов жалуются на боли в суставах, иногда возникает артрит. Наблюдаются протеинурия, гематурия, реже снижается функция почек. Повреждение сосудов пищеварительного тракта проявляется болями в животе и кровотечениями, которые могут быть профузными и угрожать жизни больного. Другие органы редко вовлекаются в патологический процесс.

7. Существуют ли лабораторные показатели, специфичные для васкулита мелких сосудов?

Результаты лабораторных исследований зачастую неспецифичны. Нормоцитарная, нормохромная анемия, повышение СОЭ или эозинофилия наблюдаются почти у 2/3 больных. При поражении сосудов почек в анализах мочи могут выявляться гематурия и протеинурия, а в сыворотке крови — повышение концентрации креатинина. В 10 % случаев в сыворотке крови обнаруживаются AHA, а в 20 % — ревматоидный фактор. Диагностическая ценность данных серологических находок сомнительна. Иногда выявляется гипокомплементемия (недостаток СЗ- и С4-компонентов комплемента). У некоторых пациентов ЛЦВ сочетается с присутствием в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В или антигена вируса гепатита С с кри-оглобулинемией.

8. Как поставить диагноз васкулита мелких сосудов?

Обследование больных включает проведение тщательного врачебного осмотра и комплекса соответствующих клинической ситуации лабораторных исследований. Диагноз устанавливается на основе результатов биопсии кожи, выявляющей лейко-цитокластический васкулит, а иногда и возможную причину его развития.

9. Как лечить васкулит мелких сосудов?

Схемы лечения больных подбираются индивидуально. В некоторых случаях достаточно адекватной терапии основного заболевания, являющегося причиной возникновения васкулита. Следует отменить прием лекарственных препаратов, которые могли вызвать васкулит, и попытаться исключить любое антигенное воздействие. Кожные формы заболевания легкой степени без поражения внутренних органов не требуют специфического лечения. Если же присутствуют общие симптомы заболевания с диффузным повреждением кожи или определяется поражение внутренних органов, то препаратами выбора являются глюкокортикостероиды.

10. Опишите морфологические признаки пурпуры Шенлейна-Геноха (ПШГ).

В биопсийном материале, взятом от больных, страдающих ПШГ, выявляется лейко-цитокластический васкулит или некротический васкулит мелких сосудов. Характерным признаком заболевания является обнаружение в пораженных кровеносных сосудах методом прямой иммунофлюоресценции отложений IgA, которые встречаются также в мезангии клубочков почек. Присутствие отложений IgA в биопсийном материале кожи больных отличает данный синдром от всех остальных типов васку-литов мелких сосудов.

11. Почему ПШГ относится к васкулитам мелких сосудов, возникающих вторично вследствие воздействия экзогенного антигена?

Имеется ряд косвенных доказательств того, что причиной развития ПШГ является гиперергический иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно весной, причем у многих больных — после инфекции верхних дыхательных путей.

12. Опишите клинические проявления данного заболевания.

Классическая триада симптомов — пальпируемая пурпура, артрит и боли в животе — имеется более чем у 80 % пациентов. В начале заболевания могут наблюдаться эри-тематозные пятна, высыпания по типу крапивницы, которые быстро трансформируются в геморрагическую сыпь (пурпуру). Сыпь локализуется главным образом на ногах (особенно стопах, голенях) и ягодицах. Суставы (как правило голеностопные и коленные суставы) повреждаются в 60-80 % случаев. Поражение симметричное, болезненное с отечностью и местным повышением температуры в области суставов. Поражение сосудов пищеварительного тракта характеризуется внезапными схваткообразными резкими болями в животе, иногда возникают инвагинации, кровотечения, редко перфорации кишечника. Поражение почек наблюдается у 50 % больных, протекает обычно бессимптомно, проявляется протеинурией и гематурией. ПШГ начинается, как правило, остро и быстро заканчивается полным выздоровлением, кроме тех немногочисленных случаев, когда развивается хроническое заболевание почек. Болеют люди любого возраста, но чаще всего дети от 2 до 10 лет.

13. Как лечить ПШГ?

В большинстве случаев проявления проходят спонтанно, продолжительность заболевания составляет 6-16 нед. При нетяжелом течении применяется только симптоматическая терапия. Если выявляются признаки поражения ЖКТ или геморрагический синдром, то возможно назначение кортикостероидов. Прогрессирующее повреждение почек плохо поддается лечению, и, как правило, использование глюко-кортикоидов и цитостатиков не дает однозначно положительного результата.

14. Что такое уртикарный васкулит?

Это васкулит мелких сосудов, при котором на коже появляются уртикарные элементы (волдыри), а не более типичная для этой группы васкулитов пальпируемая пурпура. В связи с таким необычным поражением кожи уртикарный васкулит выделяется из общей группы некротических васкулитов мелких сосудов.

15. Чем уртикарный васкулит отличается от обычной крапивницы?

• Продолжительность существования элементов сыпи больше, около 24-72 ч. Высыпания при обычной аллергической крапивнице, как правило, сохраняются примерно 4-8 ч.

• После разрешения элементов сыпи могут оставаться пигментация или кровоизлияния.

• Высыпания сопровождаются чаще болью и жжением, нежели зудом.

• Могут наблюдаться различные клинические признаки системного заболевания: повышение температуры, артралгии, боли в животе, лимфаденопатия или изменения мочевого осадка.

16. Какие другие органы поражаются при уртикарном васкулите?

Среди прочих клинических проявлений — артралгии и артриты. У курильщиков наблюдается повышение заболеваемости обструктивными болезнями легких. Реже развиваются увеиты, эписклериты, лихорадка, ангионевротический отек и эпилептические припадки.

17. Перечислите основные изменения лабораторных показателей при уртикарном васкулите.

У 2/з больных выявляется повышение СОЭ, примерно у 38% — гипокомплементе-мия AHA и ревматоидный фактор, как правило, не обнаруживаются Исключение составляют васкулиты, развивающиеся на фоне какого-либо заболевания соединительной ткани, например СКВ

18. Какие заболевания могут сопровождаться появлением уртикарного васку-лита?

Хотя в большинстве случаев ни этиологический фактор, ни связь с каким-либо заболеванием не установлены, уртикарный васкулит описан при СКВ, синдроме Шегре-на, гепатите В в активной стадии (с антигенемией), кроме того он может развиваться на фоне приема лекарственных препаратов и в результате инсоляции Предполагается, что в основе данного заболевания лежат иммунокомплексные механизмы У некоторых больных обнаружены антитела класса IgG к Clq-фракции комплемента, что приводит к отложению иммунных комплексов в стенках мелких сосудов и активации системы комплемента, сопровождающейся повреждением стенок сосудов

19. Как лечить уртикарный васкулит? I

Проводится симптоматическая терапия и лечение основного или сопутствующего заболевания Учитывая отсутствие поражения внутренних органов, следует применять консервативные методы лечения Используются HI- и Н2-гистаминоблокаторы При болях в суставах и артрите применяют НПВС (как правило индометацин) Кроме того, можно назначить преднизолон в дозе 10-60 мг/сут Есть сообщения о хорошем эффекте применения дапсона Описаны единичные случаи использования аза-тиоприна и циклофосфамида при тяжелом течении заболевания

Избранная литература

Calabrese L Н , Michel В А , Bloch D A et al The American College of Rheumatology 1990( criteria for the classification of hypersensitivity vascuhtis Arthritis Rheum , 33 11 OS-1113,1990

Callen J P Cutaneous vascuhtis In Khppel J H , Dieppe P A (eds) Rheumatology, London, Mosby, 1994, sec 6,25 1-8

GibsonL E,SuW P D Cutaneous vascuhtis Rheum Dis Clm North Am, 21 1079-1114,1995

Ilan Y, Naparstek Y Henoch-Schonlem syndrome in adults and children Semm Arthritis Rheum, 21 103-109,1991

Mills J A Michel В A, Bloch D A etal The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Henoch-Schonlem purpura Arthntis Rheum , 33 1114-1121, 1990

Szerl S Henoch-Schonlem purpura Curr Opm Rheumatol,6 25-31, 1994

Wismeski J , Baer A, Chnstensen J et al Hypocomplementemia urticarial vascuhtis syndrome Medicine, 74 24-41,1995

ГЛАВА 35. КРИОГЛОБУЛИНЕМИЯ

Raymond J Enzenauer, M.D

1. Что такое криоглобулины?

Криоглобулины — это иммуноглобулины или иммуноглобулинсодержащие комплексы, которые при низких температурах спонтанно преципитируют (выпадают в осадок), образуя гель При повышении температуры они снова становятся растворимыми

2. Назовите три основных типа криоглобулинов.

Brouet и соавт на основании обследования 86 больных, страдающих криоглобулине-мией, выделили 3 основные группы криоглобулинов

Тип I — единственный гомогенный моноклональный иммуноглобулин, имеющий только один класс или подкласс легкой или тяжелой цепи При I типе криогло-булинемии содержание криоглобулинов в сыворотке крови, как правило, высокое (5-30 мг/мл), и на холоде быстро образуется преципитат

Тип II — смешанные криоглобулины, содержат моноклональный Ig, который вы ступает в роли антитела к поликлональному IgG (например, имеющему свойства ревматоидного фактора) Большинство образуемых комплексов — типа IgM-IgG, хотя могут выявляться также комплексы IgG-IgG и IgA-IgG Содержание криоглобулинов II типа в сыворотке крови, как правило, высокое в 40 % случаев 1-5 мг/мл и еще в 40 % случаев он выше 5 мг/мл

Тип III — смешанные поликлональные криоглобулины — содержит смешанные поликлональные иммуноглобулины одного или более классов, иногда имеется примесь молекул, не относящихся к иммуноглобулинам, например комплементарных белков или липопротеинов Большая их часть также криоглобулины типа иммуно-глобулин-антииммуноглобулин Криоглобулины III типа выявить сложнее, так как их содержание в сыворотке крови низкое (0,1-1 мг/мл), и преципитация протекает медленно

3. Каковы правила забора образца крови для выявления криоглобулинов?

1 Необходимо сохранять образец при температуре человеческого тела, в противном случае произойдет потеря значительного количества криоглобулинов

2 Забор крови производится в подогретый шприц, и затем кровь помещают в термостат при 37 ° С на 1-2 ч, при этом она свертывается

3 После образования сгустка собирают сыворотку (при 37 °С), которую затем выдерживают при температуре 4 "С в течение 5-7 дней

4 Количество криоглобулинов определяют либо прямым измерением объема преципитата после центрифугирования (криокрит), либо измерением концентрации белков с помощью спектрофотометра

4. Какова относительная частота выявления отдельных типов криоглобулинемий?

25 % больных имеют I тип криоглобулинемий, 25 % — II тип и 50 % — III тип

5. При каких инфекционных заболеваниях встречается смешанная криоглобули-

немия?

Гепатит В (HBV) Смешанная криоглобулинемия была впервые описана в 1977 г как тщепеченочное проявление гепатита В Недавние исследования показали что у 50 %

больных смешанной криоглобулинемией обнаруживается гепатит В в сочетании с гепатитом С, при этом криоглобулинемия обнаружена у 70 % пациентов с гепатитом В и/или гепатитом С. HCV чаще выявляется у больных со смешанной криоглобулинемией и гепатитом, подтвержденным с помощью биопсии, или имеющих повышенную концентрацию сывороточных трансаминаз

Описаны и другие инфекции, при которых может развиваться смешанная криоглобулинемия вызванные вирусами (вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом, аденовирусами, ВИЧ), бактериями (подострый бактериальный эндокардит, лепра, постстрептококковый синдром, сифилис, лихорадка Ку), грибами (кокцидиоидоми-коз) и простейшими (кала-азар, токсоплазмоз, эхинококкоз, шистосомоз, малярия)

6. Перечислите заболевания и состояния, при которых наблюдалось развитие криоглобулинемии.
 
Инфекции

Вирусные Грибковые

 
Бактериальные Паразитарные 
Аутоиммунные заболевания

Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Узелковый периартериит Синдром Шегрена Склеродермия

 
Саркоидоз Пурпура Шенлейна-Геноха  Болезнь Бехчета Полимиозит  Тиреоидит
Лимфопролиферативные заболевай!

Макроглобулинемия Лимфома

 

Хронический лимфолейкоз Ангиоиммунобластнаялимфаденопатия

Заболевания почек (пролиферативный гломерулонефрит) ' Заболевания печени 

Семейные случаи криоглобулинемии

Эссенциальная криоглобулинемия

Экспериментальная (поствакцинальная) криоглобулинемия
7. Какие типы криоглобулинов наиболее часто обнаруживаются при аутоиммунных заболеваниях?

У больных, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани, часто обнаруживаются смешанные криоглобулины, причем в 2/з случаев это криоглобулинемия III типа Системная красная волчанка и ревматоидный артрит особенно часто сочетаются с криоглобулинемией, в 50 % и 25 % случаев, соответственно При ревмаг. тоидном артрите с криоглобулинемией у больных чаще развивается ревматоидный ' васкулит или синдром Фелти Криоглобулинемия встречается также при следующих аутоиммунных заболеваниях узелковом периартериите, синдроме Шегрена, склеродермии, саркоидозе, тиреоидите, пурпуре Шенлейна-Геноха, болезни Бехче-та, полимиозите, целиакии, легочном фиброзе и вульгарной пузырчатке

8. Перечислите наиболее частые симптомы криоглобулинемии.

Самым частым проявлением криоглобулинемии является поражение кожи Пальпируемая пурпура наблюдается у 60-70 % больных со смешанной криоглобулинемией (типы II и III) и только у 15 % больных с простой моноклинальной криоглобулинемией (тип I) У больных с моноклональными криоглобулинами чаще развиваются изъязвления/некрозы кончиков пальцев В 40-60 % случаев наблюдается феномен Рейно, артралгии/артриты — в 35 % случаев (особенно при смешанных криоглобу-линемиях с низким содержанием криоглобулинов) Поражение почек развивается в 20-25 % случаев, периферическая нейропатия — в 25 % случаев

9. Опишите два основных патогенетических механизма клинических проявлений при криоглобулинемии. (Спорный вопрос )

1 Первым объяснением клинических проявлений (симптомов сосудистой недостаточности, возникающих на холоде) и гистологических признаков (закупорка сосудов разного калибра) являются процессы отложения криоглобулинов в просвете сосудов

2 В сосудистой стенке больных с криоглобулинемией были обнаружены отложения иммуноглобулинов, входящих в состав криопреципитата Кроме того, в сыворотке больных с криоглобулинемией были выявлены циркулирующие иммунные комплексы Васкулит сосудов кожи и гломерулонефрит развиваются как следствие иммунокомплексного поражения сосудов, поэтому они чаще встречаются у пациентов со смешанной криоглобулинемией II и III типов

10. Обобщите клинические проявления и изменения лабораторных показателей при криоглобулинемии.
head6-11.jpg

11. При каком типе криоглобулинемии чаще поражаются почки?

Поражение почек чаще развивается при II типе, чем при III типе смешанной криоглобулинемии, варьируя по степени тяжести от изолированного мочевого синдрома (протеинурия с микрогематурией) до острого нефритического синдрома Описаны случаи возникновения нефротического синдрома с постепенным переходом в хроническую почечную недостаточность

12. Можно ли на основе какого-либо клинического показателя сделать прогноз при смешанной криоглобулинемии?

Прогноз заболевания в большой степени определяет наличие поражения почек. В первые 7 лет после начала заболевания умирает около 70 % больных с поражением почек и 31 % больных с интактными почками.

13. Назовите три ведущие причины смерти больных, страдающих смешанной криоглобулинемией.

Поражение почек, системный васкулит и инфекционные заболевания.

14. Перечислите клинические проявления криоглобулинемии.
 
 
Поражение кожи
80%
Заболевания печени
70%
Артралгии/артриты
35-50 %
Поражение почек
55%
Феномен Рейно
10-50%
Неврологические симптомы
7-17%
Акроцианоз
10%
Геморрагический синдром
7%
Боли в животе
2%
Тромбозы артерий
1%

15. Поражение кожи наблюдается практически у всех больных, страдающих криоглобулинемией, и часто является поводом для обращения к врачу. Перечислите виды кожных проявлений криоглобулинемии.
 
 

Пальпируемая пурпура

60-90 %
Пигментация кожи
40%
Петехии
31 %
Некроз дистальных участков
14%
Телеангиэктазии
11%
Крапивница
4-10%
Ливедо
10-19%
Язвы голеней
10-25 %

16. Объясните патогенез поражения суставов при криоглобулинемии.

Патогенез повреждения суставов неизвестен. Доминирование симптомов артрита уже на ранних стадиях заболевания, равно как и отсутствие явных признаков артрита или деформаций суставов даже спустя годы от начала заболевания, позволяет предполагать, что симптомы артрита обусловлены отложениями циркулирующих иммунных комплексов.

17. Какие изменения лабораторных показателей наблюдаются при смешанной криоглобулинемии?

Электрофорез белков сыворотки крови
 
Гипергаммаглобулинемия
60%
Гипогаммаглобулинемия
5%
Моноклональная гаммапатия
5%
Обнаружение ревматоидного фактора
92%
> 1 : 640
45%
> 1 : 160 < 1 : 640
24%
< 1 : 160
32%
Повышение СОЭ
70%
Гипокомплементемия
 
Снижение СН5о
82%
Снижение СЗ
58%
Снижение С4
63-80 %
Изменения в анализе мочи
 
Гематурия
64%
Пиурия
64%
Протеинурия
73%
Анемия (гематокрит < 35 %)
70%
Азотемия
46%
Повышение активности трансаминаз
50%

18. При смешанной криоглобулинемии нередко поражаются легкие, однако это обычно не диагностируется. Опишите проявления со стороны легких.

Больные чаще всего жалуются на одышку, появляющуюся в 39 % случаев. Реже развивается кашель (13 %), бронхиальная астма (9 %), плеврит (4 %) и кровохарканье (4 %). У 74 % больных при рентгенографическом исследовании обнаруживается умеренное поражение интерстициальной ткани легких. Измерение параметров функции внешнего дыхания часто полезно для выявления поражения дистальных отделов воздухопроводящих путей.

19. Наблюдается ли поражение печени при смешанной криоглобулинемии?

Клинические симптомы или изменение биохимических показателей, свидетельствующие о нарушении функции печени, имеются у 84 % больных, страдающих смешанной криоглобулинемией. В 77 % случаев наблюдается гепатомегалия, в 54 % случаев — спленомегалия. Повышение содержания билирубина, активности щелочной фосфатазы или аспартатаминотрансферазы (АсАТ) обнаруживаются у 77 % больных. У некоторых больных (11 %) наблюдаются выраженные клинические проявления поражения печени. Более 70 % пациентов в сыворотке крови имеют маркеры вируса гепатита В и/или гепатита С.

20. Расскажите о лечении больных с криоглобулинемией. (Спорный вопрос.) Контролируемых исследований методов лечения криоглобулинемии не проводилось, поэтому предлагаются различные схемы лечения. Опорным пунктом для принятия решения о проведении той или иной терапии является состояние больного. Если у больного нет поражения жизненно важных органов, но он предъявляет жалобы на боли в суставах, умеренно выраженную сыпь и общую слабость, то назначают постельный режим, НПВС и принимаются меры по предупреждению переохлаждения. Отмечен хороший эффект антималярийных препаратов.

Пациентам с тяжелой формой васкулита, с поражением почек, ЦНС, кожи или печени требуется более агрессивная иммуносупрессивная терапия. Наиболее широко применяемыми препаратами для лечения тяжелых форм криоглобулинемии являются кортикостероиды. Их также можно комбинировать с другими иммуно-супрессивными средствами, например хлорамбуцилом, азатиоприном и цикло-фосфамидом.

У больных с криоглобулинемией, сочетающейся с гепатитом С (а возможно и В), может наблюдаться хороший эффект от лечения альфа-интерфероном.

21. Какие существуют показания к проведению плазмафереза при криоглобулине-мии?

С помощью плазмафереза можно продлить жизнь пациентам с острыми, угрожающими жизни формами заболевания, с проявлениями васкулита, нефрита, злокачественной гипертензии, тяжелого поражения ЦНС, сосудистой недостаточности (дистальные некрозы) и синдромом повышенной вязкости крови Параллельно необходимо назначить иммуносупрессивные препараты для предотвращения образования новых антител после процедуры плазмафереза

Избранная литература

Abel G, Zhang Q-X , Agnello V Hepatitis С virus infection in type II mixed cryoglobulmemia Arthritis Rheum , 36 1341-1349,1993

Bombardier! S , Paoletti P , Fern С et al Lung involvement in essential mixed cryoglobulmemia Am J Med , 66 748-756,1979

Bonomo L, Casato M , Afeltra A, Caccavo D Treatment of idiopathic mixed cryoglobulmemia with alpha mterferon Am J Med, 83 726-730,1987

Brouet J-C , Clauvel J-P , Danon F et al Biologic and clinical significance of cryoglobulms A report of 86 cases Am J Med , 57 775-788,1984

Cohen S J , Pittelkow M R, Su W P D Cutaneous manifestations of cryoglobulmemia Clinical and histopathologic study of seventy-two patients J Am Acad Dermatol,25 21-27,1991

Fern С , Greco F , Longombardo G et al Antibodies to hepatitis С virus in patients with mixed cryoglobulmemia Arthritis Rheum , 34 1606-1610,1991

Frankel A H , Singer D R J , Wmearls С G et al Type II essential mixed cryoglobulmemia Presentation, treatment and outcome in 13 patients QJ Med, 82 101-124,1992

GeltnerD Therapeutic approaches in mixed cryoglobulmemia Semm Immunopathol, 10 ЮЗ-113,1988

Gorevic P D , Kassab H J , Levo Y et al Mixed cryoglobulmemia Clinical aspects and long-term follow-up of 40 patients AmJ Med,69 287-308,1980

Levo Y, Gorevic P D , Kassab H J et al Liver involvement in the syndrome of mixed cryoglobulmemia Ann Intern Med , 87 287-292, 1976

LightfootR W Palpable purpura Identifying the cause Hosp Pract, (Dec ) 39-47,1992

Malchesky P S , Clough J D Cryoimmunoglobulms Properties, prevalence in disease, and removal Cleve Clm Q., 52 175-192,1985

WmfieldJ В Cryoglobulmemia Hum Pathol, 14 350-354,1983

ГЛАВА 36. СИНДРОМ БЕХЧЕТА

Raymond J Enzenauer, M.D.

1. Перечислите диагностические критерии болезни Бехчета.

Основным критерием является.

Рецидивирующий язвенный (афтозный) стоматит: обнаруживаемые больным или врачом, крупные или мелкие афты, или герпетиформные высыпания на слизистой оболочке рта, которые рецидивируют по крайней мере трижды за период в 12 мес

Для установления диагноза необходимо наличие еще двух из следующих критериев:

Рецидивирующие язвы половых органов: афтозные язвы или рубцы на половых органах, обнаруживаемые больным или врачом

Поражение глаз: передний и задний увеит, или обнаружение клеток в стекловидном теле с помощью щелевой лампы, или васкулит сетчатки, выявляемые офтальмологом

Поражение кожи: узловатая эритема, наблюдаемая больным или врачом, псевдофолликулит, или папулопустулезное поражение кожи, или угреподобные узелки, обнаруживаемые врачом у взрослого человека, не получавшего гормонального лечения

Положительная патергическая реакция: после прокола кожи иглой #25 на глубину 5 мм через 24-48 ч появляется эритема диаметром 2 мм.

До опубликования в 1990 г. диагностических критериев, разработанных Интернациональной группой по изучению болезни Бехчета (ISG), существовало пять перечней критериев диагностики данного заболевания, что затрудняло интерпретацию результатов наблюдений и сравнение исследований Чувствительность и специфичность набора диагностических критериев, разработанных ИСГ, составляет, соответственно, 95 % и 98 %, причем по сравнению с предыдущими пятью наборами критериев они обладают большей специфичностью и лишь чуть меньшей чувствительностью

2. Болезнь Бехчета — это диагноз, который ставится на основе клинических проявлений заболевания. О каких еще заболеваниях следует подумать и исключить их у больного с предполагаемым диагнозом болезни Бехчета?

Практически все проявления болезни Бехчета могут наблюдаться при болезни Крона Наличие воспалительного заболевания кишечника следует предполагать в том случае, если у больного выявляются дефицит железа, выраженное повышение СОЭ (более 100 мм/ч) или любые, пусть даже незначительные, жалобы на работу кишечника Необходимо исключить другую патологию соединительной ткани и васкули-ты, для которых свойственно появление язв на слизистой оболочке ротовой полости, поражение глаз и артрит, таких как СКВ, синдром Рейтера и системный васкулит

3. Дайте определение понятия "патергия".

Патергия — это гиперреактивная реакция кожи в ответ на любую инъекцию или укол в месте введения иглы Впервые она была описана в 1935 г, и некоторые авторы считают ее патогномоничным признаком болезни Бехчета Механизм развития патергии не установлен, предполагается, что он связан с повышением хемотаксической реакции ней-трофилов Доля больных с положительной патергической реакцией варьируется в различных популяциях, так, в Японии и Турции она больше, а в Англии и США — меньше

4. Кто чаще страдает болезнью Бехчета?

Мужчины и женщины болеют одинаково часто, средний возраст начала заболевания — около 40 лет.

5. Какая связь существует между данным заболеванием и старинным "шелковым путем" Марко Поло?

Хотя болезнь Бехчета встречается во всем мире, она все же чаще регистрируется в странах, через которые проходил старинный "шелковый путь" (торговый путь Марко Поло) — с Востока (Японии), через Турцию в страны восточного Средиземноморья. В Японии и странах восточного Средиземноморья у больных, страдающих болезнью Бехчета, в 3-6 раз чаще, чем в контрольной группе, обнаруживается HLA-B5 и его подтип В51. При наличии у больного HLA-B51 наблюдается более яркая клиническая картина и заболевание протекает тяжелее. Среди населения США закономерных сочетаний его с HLA-B5 и В51 не установлено.

6. Опишите афты при болезни Бехчета.

Афтозный стоматит является первым проявлением болезни Бехчета у 25-75 % пациентов. Язвы локализуются преимущественно на слизистой оболочке губ, десен, щек и языка. Нёбо, миндалины и глотка поражаются реже (в отличие от синдрома Рейтера или синдрома Стивенса-Джонсона). Большая часть язв образует скопления; заживление происходит в течение 10 дней без образования рубцов.

7. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать афтоз-ный стоматит.

Примерно у 30 % больных тяжелое течение афтозного стоматита обусловлено наличием какого-то основного заболевания. Однако большинство случаев стоматита относят к идиопатическим.
 
ЗАБОЛЕВАНИЕ ДОЛЯ 
CPЕДИ БОЛЬНЫХ АФТОЗНЫМ СТОМАТИТОМ (%)
Идиопатический афтозный стоматит
70
Дефицит витамина В ,2/фо лиевой кислоты/железа
22
Глютеновая энтеропатия (целиакия)
2
Стоматит, связанный с менструальным циклом ,;
 
Тяжелые формы афтоза 4&
 
Воспалительные заболевания кишечника ,,
 
Болезнь Бехчета
 

8. Что такое комбинированный афтоз?

Это недавно введенное понятие относится к больным, у которых нет системных проявлений болезни Бехчета, но наблюдается рецидивирующее афтозное поражение ротовой полости и наружных половых органов или же практически постоянно существующие множественные (более 3) афты на слизистой оболочке ротовой полости. Провести дифференциальную диагностику между комбинированным афтозом и болезнью Бехчета сложно, так как появление язв в полости рта и на наружных половых органах часто — первое клиническое проявление болезни Бехчета.

9. Как часто наблюдаются отдельные клинические проявления болезни Бехчета?
 
Афтозное поражение ротовой полости 93-100%
Язвы на наружных половых органах  69-100%
Симптомы поражения глаз 50-79 %
Артрит  30-50%
Поражения кожи Поражения ЦНС Окклюзии/аневризмы крупных сосудов
35-65 % 10-30 % 10-37 %

10. Дайте характеристику язвенному поражению половых органов.

Афтозные язвы, возникающие на половых органах, внешне очень напоминают язвы ротовой полости. Наиболее частая их локализация — мошонка и вульва,. реже поражается половой член, слизистая оболочка влагалища и перианальные складки. У мужчин язвы более болезненны. Язвы половых органов, как правило, более глубокие, чем язвы ротовой полости, и могут оставлять рубцы после заживления. Язвы слизистой оболочки влагалища нередко появляются в предменструальном периоде.
head6-12.jpg

Язвы мошонки у больного, страдающего болезнью Бехчета. Язвы ротовой полости очень похожи

11. Часто ли болезнь Бехчета является причиной язв на наружных половых органах при отсутствии венерических заболеваний?

Нет. Хотя язвы на гениталиях при болезни Бехчета наблюдаются практически всегда, но это все же редкая причина образования язв на половых органах. Самой частой причиной возникновения язв на гениталиях являются венерические заболевания, например простой герпес, сифилис, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема (ВЛГ) и паховая гранулема (донованоз). К невенерическим причинам образования язв относятся травмы (механическая, химическая), непереносимость больным некоторых лекарственных препаратов, невенерические инфекции (вызванные несифилитическими спирохетами, возбудителями гнойных инфекций, дрожжами), заболевания кожи с образованием пузырьков и пузырей, а также различные предраковые состояния (болезнь Боуэна) и раковые опухоли (базальноклеточный и плоскоклеточный рак). Из ревматических заболеваний образование язв на наружных половых органах чаще всего наблюдается при синдроме Рейтера и болезни Крона.

12. Перечислите клинические проявления со стороны глаз при болезни Бехчета.

Передний/задний увеит, конъюнктивит, изъязвление роговицы, папиллит зрительного нерва и артериит. Основной причиной слепоты при синдроме Бехчета является задний увеит; в среднем слепота развивается через 4 года от начала заболевания.

13. Что такое гипопион?

Это скопление гноя в передней камере глаза Раньше гипопион считался патогномо-ничным признаком болезни Бехчета, но сейчас он чаще наблюдается при тяжелом увейте, ассоциированном с HLA-B27 (глава 79).
head6-13.jpg

Передний увеит с развитием гипопиона (стрелки)

14. Болезнь Бехчета является ведущей причиной развития приобретенной слепоты в Японии. Правда ли это?

Да, это правда В Японии примерно у 11-12 % больных, потерявших зрение в среднем возрасте или ранее, слепота наступила в результате поражения глаз при синдроме Бехчета

15. Опишите артрит, развивающийся при болезни Бехчета.

Поражение суставов развивается у немногим более половины больных Как правило, наблюдается мигрирующий моно- или олигоартрит Поражение суставов несимметричное, в основном в процесс вовлекаются коленные, голеностопные, локтевые и запястные суставы Плечевые, тазобедренные, мелкие суставы кистей и стоп, суставы позвоночника поражаются реже Может развиваться полиартрит, иногда напоминающий течение ревматоидного артрита Эрозии возникают редко. При анализе синовиальной жидкости обнаруживают от 5000 до 10 000 лейкоцитов в 1 мм3 с преобладанием нейт-рофилов Артралгии встречаются очень часто, но не имеют диагностического значения.

16. Перечислите различные типы кожных проявлений болезни Бехчета.

Узловатая эритема Тромбофлебиты Угреподобные высыпания Гиперреактивность кожи (патергия)

17. Для болезни Бехчета характерно наличие склонности к тромбообразованию. Расскажите о поражении сосудов при данном заболевании.

При болезни Бехчета могут развиваться тромбозы крупных вен и артерий с образованием артериальных аневризм Формирование тромбов в сосудах наблюдается у '/, больных, в том числе описаны случаи закупорки верхней или нижней полой вены, воротной и печеночных вен Болезнь Бехчета является практически единственным заболеванием среди васкулитов, при котором развиваются смертельно опасные аневризмы артерий малого круга кровообращения

18. Насколько часто развиваются неврологические проявления болезни Бехчета?

Головная боль (52 %) Мозжечковая атаксия / Менингоэнцефалит (28 %) Гемиплегия/парапарез jjl Параличи черепных нервов (16 %) Псевдобульбарные параличи Судорожные припадки (13 %) Экстрапирамидные симптомы Неврологическая симптоматика обостряется во время очередной волны язвенного поражения ротовой полости и наружных половых органов, суставного синдрома Повреждение жизненно важных отделов ЦНС, как правило, развивается на поздних стадиях, спустя 1-7 лет от начала заболевания Смертность от поражения ЦНС при болезни Бехчета достигает 41 %

19. Какие изменения лабораторных показателей обычно наблюдаются при болезни Бехчета?

Лабораторные показатели при болезни Бехчета неспецифичны. Часто наблюдаются повышение содержания IgG, IgA, IgM, С-реактивного белка и а2-глобулинов в сыворотке крови, лейкоцитоз и увеличение СОЭ В ликворе повышается содержание белка и клеток (при наличии неврологической симптоматики). Эти изменения нередко обнаруживаются в активную фазу заболевания и, как правило, возвращаются к норме в период ремиссии

20. Назовите основные причины смерти при болезни Бехчета.

,( • Поражение ЦНС ,,

• Поражение сосудов. 

• Поражение кишечника (перфорации)

• Поражение легких (легочное кровотечение)

• Тяжелое поражение сердца

• Смертность в первые пять лет составляет около 16 %. '

21. Какой препарат следует применить в случае развития тяжелого менингоэнце-фалита или увеита при болезни Бехчета?

При тяжелом поражении глаз или центральной нервной системы препаратом выбора является хлорамбуцил Тем не менее недавно проведенные исследования показали, что слепота (острота зрения < 20/200) развивалась у 75 % больных, несмотря на лечение хлорамбуцилом, при этом токсический эффект данного препарата в отношении половых желез наблюдался у всех леченных пациентов. Представленные результаты подтверждают, что риск длительного лечения хлорамбуцилом может превышать его лечебный эффект

22. Какие лекарственные препараты эффективны для лечения поражений кожи и слизистых оболочек при синдроме Бехчета?

Колхицин (перорально) 0,5-0,6 мг 2-3 раза в день Дапсон 100 мг/сут , Талидомид 100-400 мг/сут

Левамизол 150 мг/сут в течение трех дней каждые две недели
 
 

23. Какие иммуносупрессивные препараты эффективны для лечения поражений глаз и ЦНС при болезни Бехчета?

( П1 Кортикостероиды

Перорально 1-2 мг/кг/сут « Внутривенно 1 г/сут в течение трех дней

Хлорамбуцил 0,1-0,2 мг/кг/сут Азатиоприн 2,5 мг/кг/сут перорально Циклофосфамид

Внутривенно, 0,5-1,0 г/м2 ежемесячно

Перорально 1-2 мг/кг/сут Циклоспорин 5-10 мг/кг/сут Левамизол 150 мг перорально 2-3 раза в неделю Метотрексат перорально 7,5-15 мг еженедельно FK506 0,1 мг/кг/сут

24. Кем был Бехчет?

Хулуси Бехчет (Hulusi Behcet), турецкий дерматовенеролог, в 1937 г описал симпто-мокомплекс, впоследствии получивший его имя, состоящий из сочетания язвенного стоматита, язвенного поражения половых органов и увеита и имеющий хроническое рецидивирующее течение

25. Что такое MAGIC-синдром?

Хотя хондрит характерен для многих ревматических заболеваний, особенно часто наблюдается сочетание рецидивирующего полихондрита и болезни Бехчета В 1985 г Фирестейн (Firestem) и соавт попытались объединить эти две нозологические формы, предложив термин "язвенное поражение рта и наружных половых органов с воспалением хряща" (MAGIC-синдром — "Mouth And Genital ulceration with Inflamed Cartilage")

Избранная литература

Chajek Т, Famaru M Behcet's disease Report of 41 cases and a review of the literature Medicine, 54 179-196,1975

Engelkens H J H , Stolz E Genital ulcer disease Int J Dermatol ,32 169-181,1993

Firestem G S , Gruber H E, Weisman M H et al Mouth and genital ulcers with inflamed cartilage MAGIC syndrome Five patients with features of relapsing polychondntis and Behcet's disease Am J Med , 79 65-72,1985

Fnedman-Bimbaum R, Bergman R, Aizen E Sensitivity and specificity of pathergy test results in Israeli patients with Behcet's disease Cutis, 45 261-264,1990

HuttonK P, Rogers R S Recurrent aphthous stomatitis Dermatol Clm,5 761-768,1987

International Study Group for Behcet's Disease Criteria for diagnosis of Behcet's disease Lancet, 335 1078-1080,1990

JonzzoJ L Behcet's disease Neurol Clm,5 427-440,1987

Nussenblatt R В Palestine A G, Chan C-C et al Effectiveness of cyclosporm therapy for Behcet's disease Arthritis Rheum , 28 671-679,1985

O'Duffy J D , Robertson D M , Goldstem N P Chlorambucil in the treatment of uveitis and menmgoencephahtis of Behcet's disease Am J Med, 76 75-84,1984

Sandier H M , Randle H W Use of colchicme in Behcet's syndrome Cutis, 37 344-348,1986

Schremer D Т, JonzzoJ L Behcet's disease and complex aphthosis Dermatol Clm,5 769-778, 1987

Shimizu Т, Ehrnch G E , Inaba G, Hayashi К Behcet's disease (Behcet syndrome) Semin Arthritis Rheum , 8 223-260,1979

TabbaraK F Chlorambucil m Behcet's disease A reappraisal Ophthalmology, 90 906-908,1983

ГЛАВА 37. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПОЛИХОНДРИТ

StevenA. Older, M.D.

1. Дайте определение рецидивирующего полихондрита (РПХ).

Рецидивирующий полихондрит — это редкое системное заболевание с волнообразным течением, предположительно аутоиммунной природы, характеризующееся периодически возникающими обострениями воспалительного процесса в хрящевых тканях, приводящими к ее разрушению

2. Кто болеет РПХ?

Национальность: преимущественно белые люди (европеоиды)

Пол: мужчины женщины — 1 1

Возраст начала заболевания: возрастной период 20-60 лет, пик заболеваемости наблюдается в четвертом десятилетии жизни

Генетическая предрасположенность: связь с HLA не установлена

3. Кратко изложите гипотезы, объясняющие этиопатогенез заболевания.

Этиология РПХ неизвестна Предполагается, что в основе его развития лежат аутоиммунные механизмы Эта точка зрения подтверждается следующими наблюдениями

1 Об участии клеточного иммунного ответа свидетельствует факт бласттрансфор-мации лимфоцитов при контакте их с мукополисахаридами хрящевой ткани, а также миграция макрофагов в очаги воспаления

2 Об участии гуморального иммунного ответа свидетельствует обнаружение у больных, страдающих РПХ, антител к коллагену II типа и циркулирующих иммунных комплексов

В обоих случаях степень иммунного ответа соответствует выраженности клинических проявлений заболевания

Провоцирующий фактор (инфекционный, токсический, иммунологический) пока не установлен Тем не менее под влиянием некоего стимула лимфоциты и макрофаги активируются и начинают вырабатывать медиаторы, которые, в свою очередь, индуцируют высвобождение лизосомальных ферментов, в том числе протеаз В результате воспалительной реакции происходит разрушение хрящевой ткани, что стимулирует репаративную функцию фибробластов и хондроцитов в очаге поражения и ведет к образованию грануляционной ткани и фиброзу

4. Опишите гистологическую картину РПХ.

Гистологическая картина пораженной хрящевой ткани одинакова вне зависимости от локализации и высокоспецифична для данного заболевания

• Хрящевой матрикс, в норме имеющий базофильную реакцию (синюю), становится ацидофильным (розовым) при окрашивании препарата гематоксилином и эозином

• Инфильтрат, состоящий из клеток воспаления (вначале появляются полиморфно-ядерные лейкоциты, спустя некоторое время преобладают лимфоциты и плазматические клетки) и проникающий вглубь хрящевой ткани с периферии.

• Рост грануляционной ткани и фиброз развиваются рядом с воспалительными клеточными инфильтратами, что нередко ведет к секвестрации фрагментов ,. .,„ хряща.

• С помощью электронной микроскопии обнаруживается увеличение количества липидов и лизосом в хондроцитах. ?

"'5. Перечислите диагностические критерии РПХ, разработанные Мак-Адамом в ? 1976 г.

• Рецидивирующий хондрит обеих ушных раковин.

• Неэрозивный воспалительный полиартрит. g

• Хондрит хрящей носа.

• Воспаление тканей глазного яблока, в том числе конъюнктивит, кератит, скле-

рит/эписклерит и/или увеит. > • Хондрит с локализацией в хрящах гортани и/или трахеи.

• Повреждение улитки и/или вестибулярного аппарата, проявляющееся нейро-

сенсорной тугоухостью, шумом в ушах и/или головокружениями. Для установления диагноза РПХ необходимо наличие трех или более диагностических критериев.

6. Поражение каких органов и систем наблюдается на ранних и поздних стадиях заболевания?

Клинические проявления рецидивирующего полихондрита
 
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
РАННЯЯ СТАДИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)
ПОЗДНИЕ СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ (%)
Хондрит ушных раковин
26
89
Артрит
 < 23 
 
Хондрит хрящей носа
13
72 
Воспаление тканей глаз 
14 
 65 ЧО
Поражение дыхательной системы
14 
56
Расстройства слуха и равновесия 
6
46
Смешанные нарушения
 
 
Поражение сердечно-сосудистой системы
 
24
Поражение кожи
 
 17

Из: McAdam L. P., O'Hanlan M. A., Bluestone R. etal. Relapsing polychonj|fj|^^urvival and predictive role of early disease manifestations. Ann. Intern. Med., 104: 74-76, 1986.

7. Расскажите о клинических проявлениях и возможных осложнениях хондрита

хрящей носа и ушных раковин.

Хондрит ушных раковин является наиболее частым и типичным клиническим признаком РПХ. Как правило, он развивается остро: появляется жгучая боль в ушных раковинах, они становится горячими на ощупь, отечными и приобретают пурпурно-красный цвет (см. рисунок А). Поражается только хрящевая часть ушных раковин, поэтому мочки всегда остаются интактными. Такие обострения длятся от нескольких дней до недель. После одного или многих обострений наружное ухо теряет свою форму вследствие разрушения хряща в процессе воспаления. Ухо становится дряблым, отвисшим, бесформенным; другое его название — "ухо в виде цветной капусты".
head6-14.jpg

А. Ранние проявления хондрита ушной раковины. В. Разрушение хрящевой ткани ушной раковины у больного РПХ. (Из: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991; с разрешения American College of Rheumatology.)

Хондрит хрящей носа развивается остро, возникает болезненное чувство распира-ния в области переносицы. Обострение воспалительных процессов часто сопровождается носовыми кровотечениями. Рецидивирует реже, чем хондрит ушных раковин, однако даже при отсутствии клинических признаков воспаления может произойти распад хряща с развитием "седловидной" деформации носа (см. рисунок ниже).
head6-15.jpg

Седловидная деформация носа вследствие разрушения носовой перегородки. (Из: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991; с разрешения American College of Rheumatology.)

8. Опишите проявления артрита при РПХ.

Как правило, артрит при РПХ характеризуется олиго- или полиартикулярным асимметричным неэрозивным поражением суставов воспалительной этиологии. Преимущественно поражаются крупные суставы, а также грудино-ключичные сочленения, хрящи ребер и угол грудины. При вовлечении в процесс мелких суставов кистей и стоп РПХ необходимо дифференцировать с серонегативным ревматоидным артритом. Описаны случаи расплавления хряща в местах соединения ребер с грудиной — грудная клетка при этом становится "разболтанной".

9. Опишите поражение глаз при РПХ.

При РПХ может возникнуть поражение любой структуры глазного яблока и окружающих тканей. Чаще всего отмечаются эписклерит, конъюнктивит и увеит. Как осложнения заболевания, развиваются катаракты, неврит зрительного нерва, кератит, проптоз (выбухание глазного яблока вперед и вниз), изъязвление и истончение роговицы, а также параличи глазодвигательных мышц. Описаны случаи снижения остроты зрения вплоть до слепоты.

10. Расскажите о поражении респираторного тракта при РПХ: как оно развивается, какие клинические проявления наблюдаются и какие могут возникнуть осложнения?

На ранних стадиях заболевания поражаются хрящи гортани и трахеи, со временем в процесс вовлекаются бронхи первого и второго порядка. При умеренной активности протекания заболевания наблюдаются болезненность при глотании, охриплость голоса и сухой кашель. В тяжелых случаях отек гортани и надгортанника могут привести к одышке, стридорозному дыханию, приступам удушья или дыхательной недостаточности, требующей проведения неотложной трахеостомии. Воспалительные процессы в дыхательных путях, периодически обостряющиеся или персистирующие, ведут или к стенозу трахеи, или к динамическому спадению дыхательных путей вследствие расплавления хрящевых колец трахеи и бронхов. Разболтанность грудной клетки затрудняет поступление воздуха в легкие. Кроме того, инфекционные заболевания дыхательных путей осложняют не только течение заболевания, но и диагностику.

11. Какие вестибулярные и слуховые нарушения наблюдаются при РПХ?

Поражение органа слуха и равновесия проявляется снижением слуха, шумом в ушах, головокружениями, чувством заложенности уха (из-за серозного отита среднего уха). Кондуктивная потеря слуха развивается вследствие воспалительного отека или разрушения хряща ушной раковины, наружного слухового канала и/или евстахиевых труб. Сенсоневральная потеря слуха обусловлена воспалением внутренней слуховой артерии.

12. Какие еще клинические проявления наблюдаются при РПХ?

Более чем в 30 % случаев наблюдается васкулит, причем поражаются разные по калибру сосуды — от капилляров (лейкоцитокластический васкулит) до крупных артерий (аортит).

Различные проявления со стороны нервной системы, в том числе нейропатии черепных нервов (вторая, шестая, седьмая, восьмая пары), головные боли, судорожные припадки, энцефалопатия, гемиплегия и атаксия.

Поражение кожи проявляется алопецией, неправильным ростом ногтей и гиперпигментацией кожи после стихания проявлений лейкоцитокластического васкулита.

13. Опишите поражения сердца при РПХ.

Наиболее часто развивается аортальная недостаточность, что представляется самым серьезным осложнением РПХ после поражения респираторного тракта. Она, как правило, сопровождается расширением корня аорты, что отличает ее от аортальной недостаточности при других ревматических заболеваниях (см. таблицу). Реже наблюдаются перикардиты, аритмии и нарушения проводящей системы сердца.

Заболевания, сопровождающиеся аортальной недостаточностью
 
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вальвулит
 
Ревматизм (ревматическая лихорадка) Ревматоидный артрит Анкилозирующий спондилит1 Эндокардит Синдром Рейтера1 Синдром Бехчета1
Врожденная патология 
Двустворчатый аортальный клапан
Дилатация клапанного кольца
Синдром Марфана Сифилис Рецидивирующий полихондрит „ Расслаивающая аневризма аорты Идиопатическое поражение

' Наблюдается также дилатация клапанного кольца.

Из: Trentham D. E. Arthritis and Allied Conditions, 12th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993; с разрешения.

14. Какие лабораторные показатели подтверждают диагноз РПХ?

Лабораторные данные при РПХ неспецифичны и отражают течение воспалительного процесса: повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитов, хроническая анемия и увеличение содержания а- и у-глобулинов в сыворотке крови. Могут выявляться низкие титры ревматоидного фактора и антинуклеарных антител.

15. Какие изменения на рентгенограммах выявляются при РПХ?

На рентгенограммах мягких тканей шеи может наблюдаться сужение воздушного столба в трахее, что свидетельствует о ее стенозе. Томография и компьютерная томография позволяют более точно определить степень сужения трахеи (см. рисунок). Рецидивирующее воспаление ушных раковин приводит к отложению кальция в хрящевом матриксе. Этот признак иногда встречается и при других состояниях, особенно после отморожения. На рентгенограммах суставов нередко выявляются признаки, характерные для ревматоидного артрита: периартикулярный остеопороз, сужение суставной щели и эрозии.
head6-16.jpg

Натомограмме трахеи больного, страдающего РПХ, видны отек подсвязочного пространства и сужение трахеи (стрелки). Такой же симптом "шпиля" наблюдается у детей с крупом. (Из: Revised Clinical Slide Collection on the Rheumatic Diseases, copyright 1991; с разрешения American College of Rheumatology.)

16. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику РПХ?

Седловидная деформация носа наблюдается при сифилисе и синдроме Вегенера При других заболеваниях, вызывающих разрушение хряща (инфекционном пери-хондрите, отморожениях и срединной гранулеме), процесс, как правило, очаговый, нет мультифокального поражения хряща При врожденной дегенеративной хондро-патии, недавно описанном заболевании с аутосомно-доминантным типом наследования, имеют место мукоидная дегенерация щитовидного и перстневидного хрящей, врожденная седловидная деформация носа и стенозы гортани, развивающиеся в 9-12 лет

17. С какими заболеваниями часто сочетается РПХ?

Описано несколько заболеваний соединительной ткани сочетающихся с РПХ, в том числе системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, спон-дилоартропатия и системные васкулиты (наиболее часто) Как правило, РПХ развивается на фоне уже имеющегося ЗСТ Проявления ЗСТ могут быть сходными или же превалировать над симптомами РПХ, что подтверждает сходство механизмов патогенеза этих заболеваний

18. Какие показатели используются для оценки степени активности заболевания и повреждения хрящевой ткани у больных, страдающих РПХ?

У большинства больных точным показателем активности заболевания является скорость оседания эритроцитов Нарушения функции различных органов выявляются с помощью рентгенографии, как было показано ранее, также применяются и исследование функции внешнего дыхания для выявления степени поражения дыхательных путей и эхокардиография с целью выявления и оценки динамики поражения клапанов сердца.

19. Какие препараты используются для лечения РПХ?

Основными препаратами для лечения РПХ являются глюкокортикоиды В периоде активного течения заболевания их назначают в дозе 20-60 мг/сут до достижения ремиссии При отсутствии признаков улучшения или невозможности снизить дозу глюкокортикоидов до безопасной поддерживающей необходимо включить в схему лечения цитостатики ("стероидсберегающие" препараты) В этом случае используются метотрексат, азатиоприн, гидроксихлорохин и циклофосфамид Успешно в лечении больных РПХ применяется дапсон — препарат, подавляющий лизосомальную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов

20. Используются ли хирургические методы лечения больных, страдающих РПХ?

Хирургические вмешательства показаны при поражении дыхательных путей или сердца. Больным со стенозами дыхательных путей часто требуется проведение тра-хеостомии. При стенозе трахеи или трахеомаляции иногда выполняется резекция пораженных участков. Описано установление стента в бронхи для предотвращения динамического спадения дыхательных путей При аортальной недостаточности выполняется протезирование клапана, а при образовании аневризмы аорты — протезирование аорты

Пластические операции по поводу седловидной деформации носа проводить не рекомендуется, так как обычно разрушение хрящей носа с его деформированием продолжается и после операции

21. Каков прогноз у больных с РПХ?

Крупное исследование, проведенное в клинике Мейо, показало, что в группе из 112 пациентов 5-летняя выживаемость составила 74 %, а 10-летняя — 55 % Основными причинами смерти были инфекционные заболевания и системный васкулит 15 % больных умерли от поражения дыхательных путей и сердца. Плохими прогностическими факторами являются сопутствующий васкулит и рано возникающая сед-ловидная деформация носа у молодых пациентов и развитие анемии у людей пожилого возраста

Избранная литература

Cohen Р R , Rapmi R P Relapsing polychondntis Int J Dermatol, 25 280-285,1986

Eng J , Sabanathan S Airway complications in relapsing polychondntis Ann Thorac Surg,51 686-692,1991

Herman J H Polychondntis Curr Opm Rheumatol, 3 28-31,1991

Isaak В L, Liesegang Т J , Michet С J Ocular and systemic findings m relapsing polychondntis Ophthalmology, 93 681-689,1986

McAdam L P, O'Hanlan M A, Bluestone R, Pearson С M Relapsing polyehondritis Prospective study of 23 patients and a review of the literature Medicine, 55 193-215,1976

Michet С J , McKenna С H , Luthra H S , O'Fallen W M Relapsing polychondntis Survival and predictive role of early disease manifestations Ann Intern Med , 104 74-76,1986

Michet С J Vascuhtis and relapsing polychondntis Rheum Dis Clm , 16 441-444,1990

Trentharn D E Relapsing polychondntis In McCartyD J .KoopmanW J (eds) Arthritis and Allied Conditions, 12th ed Philadelphia, Lea & Febiger, 1993

вверх

      почтовый ящик:
   Med-Enc@narod.ru
Яндекс.Метрика