Язва роговицы

Язва роговицы - кратерообразный дефект роговицы, обусловленный её некрозом вследствие инфекционного поражения (первичного или вторичного после травматизации, трофических нарушений и др.). Следует различать понятия эрозия и язва роговицы. Язва роговицы подразумевает нарушение целостности не только эпителия роговицы (что характерно для эрозии), но и передней пограничной мембраны, поэтому язва роговицы всегда заживает с образованием рубца роговицы (бельмо). Язва может быть центральной или краевой. 

Этиология и факторы риска. Для возникновения язвы роговицы необходимо 2 условия - снижение местной резистентности (в т.ч. нарушение целостности эпителия роговицы) и заселение роговицы инфекционным агентом  Факторы, приводящие к возникновению дефектов роговицы и/или снижению местной резистентности    Сухость роговицы (например, при лагофтальме)  Ожоги глаз   Механическое повреждение (в т.ч. при ношении контактных линз)   Нерациональное применение местных анестетиков, антибиотиков или противовирусных препаратов, антидепрессантов, глюкокортикоидов  Сахарный диабет   Иммунодефицита    Гипо- и авитаминозы  Микроорганизмы   Грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки)   Грамотрицательные микроорганизмы (диплококки, палочки)  Сине-гнойная палочка   Вирусы (например, ВПГ)  Микобактерии туберкулёза   Грибки.

Патоморфология. Окрашивание препаратов по Грамуи Романдвскому-Гимза позволяет обнаружить бактерии, грибки или внутриядерные включения, характерные для вирусных поражений.

Клиническая картина

  Ползучая язва роговицы (язва роговицы бактериальной этиологии вызывается пневмококком Френкеля-Вексельбаума, диплобациллой Моракса-Аксенфельда, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой)   Сильные боли режущего характера, гноетечение, слезотечение, выраженный блефароспазм, хемоз, смешанная инъекция   Желтовато-серый инфильтрат роговицы, быстро распадающийся с образованием язвы, имеющей 2 края - регрессирующий и прогрессирующий (подрыт, разрыхлён и окружён ободком гнойного инфильтрата). Язва быстро увеличивается в размерах за счёт прогрессирующего края, постепенно захватывая большую часть роговицы. Со стороны лимба к язве прорастают сосуды (паннус)  Часто присоединяются ирит, иридоциклит, возможно развитие эндофтальмита.

  Туберкулёзная язва роговицы    Наличие в организме очага туберкулёзной инфекции    Наряду с язвами правильной округлой формы присутствуют серовато-жёлтые инфильтраты, окружённые разветвлёнными сосудами (инфильтрат находится в корзиночке из сосудов - фликтена), прогрессирующие с образованием язвенных дефектов   Течение длительное, с продолжительными ремиссиями, на месте язв образуются грубые роговичные рубцы.

  Герпетическое изъязвление роговицы характерно для древовидного и язвенного кератитов - на месте древовидных инфильтратов образуются язвы древовидной формы.

  Изъязвления роговицы, обусловленные гипо- и авитаминозами   При недостаточности витамина А развивается кератомаляция - на фоне двустороннего помутнения роговицы (молочная роговица) появляются язвы, не сопровождающиеся болевыми ощущениями. На конъюнктиве склеры образуются ксеротические сухие бляшки    Недостаточность витамина В2 - возникают васкуляризация роговицы, дистрофические изменения эпителия, язвенные дефекты. Обычно течение длительное и относительно доброкачественное.

Лабораторные исследования  Выделение культуры микроорганизмов из язвы, при необходимости - определение их чувствительности к антибактериальным препаратам  Определение признаков основного заболевания (изменения в лейкоцитарной формуле, характерные для туберкулёза, снижение содержания в крови витаминов при гипо- и авитаминозах и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

Режим. Госпитализация рекомендована только при тяжёлом течении или при невозможности амбулаторного лечения. В любом случае обязательно направление к офтальмологу. 

Тактика ведения  Незамедлительно необходимо начать местное антибактериальное лечение, не дожидаясь результатов посева. Также показано назначение антибактериальных препаратов внутрь и введение их под конъюнктиву в виде инъекций  Применение циклоплегических средств  Назначение глюкокортикоидов противопоказано  В период затухания процесса - рассасывающая терапия для предотвращения образования грубого рубца роговицы. 

Хирургическое лечение. При длительном незаживании язвы и угрозе перфорации роговицы показана сквозная или послойная лечебная кератопластика. После заживления язвы часто остаются помутнения роговицы. В этом случае проводят кератопластику для повышения остроты зрения. 

Препараты выбора

  Сульфацил-натрий - припудривание язвы измельчённым порошком 5-6 р/сут до полной эпителизации, затем закапывание 30% р-ра.

  Гентамицин и тобрамицин местно - при поражении Pseu-domonas, Enterobacter, Klebsiella и аэробными грамотрицательными бактериями; цефалоспорины (например, цефазолин 50 мг/мл) - при поражении грамотрицательными бактериями. В начале лечения наиболее эффективно сочетание производных аминогликозидов и цефалоспоринов.

  Производные фторхинолона, например ципрофлоксацин (0,3%), - при поражении Pseudomonas.

  Амфотерицин В парентерально - при кандидозе и аспергиллёзе, возможно также применение клотримазола, миконазола, кетоконазола, эконазола.

  При язвах вирусной этиологии

   Идоксуридин местно 0,1% р-р по 2 капли в конъюнктивальный мешок каждый час в течение дня и через каждые 2 ч ночью не более 2 нед - при вирусной этиологии язвы.

  Полудан 100 мкг растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок 6-8 р/сут, по мере стихания воспаления - 3-4 р/сут - при вирусной этиологии язвы. Применяют только в условиях стационара.

  а-Интерферон лейкоцитарный - 200 ME растворяют в 2-5 мл дистиллированной воды, закапывают в конъюнктивальный мешок по 2 капли 6-8 р/сут. Альтернативные препараты: интерлок, реаферон.

  Зовиракс (ацикловир) закладывают в конъюнктивальный мешок в виде 3% глазной мази 3 р/сут в течение 7-10 дней.

   Калия йодид по 2-3 капли 3% р-ра закапывают в конъюнктивальный мешок 4-5 р/сут - в качестве рассасывающей терапии при формировании помутнений.

  Тауфон - по 2-3 капли в глаз 4-5 р/сут, р-р пчелиного мёда 3-5 р/сут.

  Электро-фарез с р-ром калия йодида, лидазы, коллализина -10-15 сеансов.

Осложнения   Рубцевание роговицы и потеря зрения  Ирит, иридоциклит  Эндофтальмит  Задние синехии радужки  Прободение роговицы с выпадением радужной оболочки  Потеря глаза. 

Течение и прогноз  При адекватной терапии прогноз благоприятный

  При длительно незаживающей язве следует пересмотреть диагноз (неверно определена этиология) и/или тактику лечения  При язве роговицы, обусловленной грибковыми поражениями, наиболее часто отмечают продолжительное малосимптомное течение  Язвы, обусловленные герпетической инфекцией, крайне трудно поддаются лечению.

Сопутствующая патология. Хронические изъязвления могут быть связаны с нейротрофическим кератитом вследствие патологических изменений тройничного нерва, иннервирующего роговицу. Наиболее часто нейротрофический кератит возникает у лиц с заболеваниями щитовидной железы, сахарным диабетом, иммунодефицитными состояниями.

Профилактика  Необходимо избегать повреждений роговицы и соблюдать меры предосторожности при использовании контактных линз

  Лечение заболеваний, способных привести к образованию язвы роговицы.

См. также Туберкулёз, Кератит, Герпес простой, Гиповитаминоз А, Гиповитаминоз В2 

МКБ Н16.0 Язва роговицы