Медицинская Энциклопедия
      И БОЛЬШОЙ МЕДИЦИНСКИЙ СПРАВОЧНИК


  на главную
Сборник медицинских терминов, понятий, латинских названий, расшифровка аббревиатур.




 

Здоровый кишечник

АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА Кишечник человека состоит из двух основных отделов — тонкого (лат. энтерум) и толстого (лат. колон) кишечника, которые отличаются не только диаметром, но и функциями. Поддержание определенного положения в брюшной полости кишечнику обеспечивает вееро­ образная складка брюшины — брызжейка, посредством которой кишечник прикрепляется к задней стенке брюшной полости. Стенки тонкой и толстой кишки образованы из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек. В слизистой оболочке кишечника различают эпителий, собственную пластинку и мышечную пластинку.

Органы брюшной полости

ТОНКИЙ КИШЕЧНИК 7

8 9 10

6

11

5

12

4 3 2 1

13 14

1 — тонкая кишка 2 — аппендикс 3 — слепая кишка 4 — восходящая ободочная кишка 5 — печеночный изгиб 6 — печень 7 — поперечная ободочная кишка 8 — желудок 9 — поджелудочная железа 10 — селезеночный изгиб 11 — нисходящая ободочная кишка 12 — сигмовидная кишка 13 — прямая кишка 14 — анус

Тонкий кишечник находится между нижним отверстием желудка (привратником) и толстым кишечником. Его общая длина составляет 4–6 м, диаметр на разных участках — от 2 до 4 см. ОТДЕЛЫ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА • двенадцатиперстная кишка, анатомически и своими заболеваниями связанная с желудком • тощая кишка • подвздошная кишка, соединенная со сле­ пой кишкой толстого кишечника Кишечная стенка состоит из наружных (серозной и подсерозной) оболочек, средней мышечной оболочки, имеющей два слоя (продольный и круговой) и внутренней (слизистой) оболочки с подслизистым слоем. Поверхность слизистой оболочки испещрена множеством складок, покрытых маленькими (высота до 1 мм, диаметр около 0,1 мм) ворсинками (от 20 до 40 штук на 1 мм2 поверхности) с крохотными микроворсинками (от 50 до 200 млн на 1 мм2 поверхности), через которые происходит всасывание переваренных растворимых веществ. Благодаря складкам, ворсинкам (общее количество которых составляет более 4 млн) и микроворсинкам всасывающая поверхность тонкого кишечника в 3 раза больше площади всей поверхности тела человека.

АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА

Строение ворсинок тонкой кишки

Стенка тонкого кишечника

3

1 1 7

2

2

4

5

6

3

1 — брызжейка 2 — мышечная оболочка (продольный слой) 3 — мышечная оболочка (круговой слой) 4 — серозная оболочка 5 — слизистая оболочка 6 — подслизистая оболочка 7 — складки слизистой оболочки

Внутри каждой ворсинки проходят лимфатический сосуд, капилляры и нервы, а в ее стенке расположены гладкие мышечные волокна. В процессе переваривания пищи при каждом сокращении мышечных волокон, происходящем несколько раз в минуту, ворсинка укорачивается, а содержимое лимфатического сосуда выталкивается в кровоток и лимфу. В промежутках между сокращениями в ворсинке скапливаются вещества, всосавшиеся через эпителий ее стенок. В слизистой оболочке тонкой кишки находится множество клеток, продуцирующих различные ингредиенты кишечного сока, в т. ч. слизь, а также кишечные гормоны и другие биологически активные вещества. В нижнем отделе подвздошной кишки имеются скопления лимфоидной ткани, называемые Пейеровыми бляшками (в тощей кишке их гораздо меньше).

1 — пищевые вещества 2 — капилляры 3 — лимфатический сосуд

ТОНКАЯ КИШКА В РАЗРЕЗЕ 5 6 4

7

3

8 2 1

Каждые сутки тонкая кишка пропускает через себя около 2 кг обработанной желудком пищи, которая, продвигаясь под действием перистальтической волны со скоростью 2,5 см в минуту, переваривается здесь в течение 5–6 ч. При кишечной инфекции пища пролетает этот участок гораздо быстрее, не успев усвоиться, из-за усиленно образующихся газов, которые существенно растягивают кишечные стенки и, раздражая нервные окончания, вызывают боль в животе.

1 — круговые мышцы 2 — продольные мышцы 3 — подсерозная оболочка 4 — серозная оболочка 5 — брызжейка 6 — подслизистый слой 7 — ворсинки кишечника 8 — мышцы слизистой оболочки

3

4

ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК Длина толстого кишечника составляет около 1,5 м, диаметр — 6–7 см. Беря начало в правой нижней части живота, толстая кишка следует кверху, к печени, затем справа налево — к селезенке, далее по левой боковой стороне брюшной полости — вниз. Стенка толстого кишечника состоит из тех же слоев, что и стенка тонкого. Однако в отличие

Строение и основные отделы толстого кишечника 8

5 6

4 3

9 7

2

10 11

1

12

1 — червеобразный отросток 2 — слепая кишка 3 — илеоцекальная заслонка 4 — восходящая ободочная кишка 5 — печеночный изгиб 6 — поперечная ободочная кишка 7 — слизистая оболочка ободочной кишки 8 — селезеночный изгиб 9 — нисходящая ободочная кишка 10 — гаустры 11 — сигмовидная кишка 12 — прямая кишка

от гладких наружных стенок тонкого кишечника продольные мышечные волокна толстого собраны в три ленты, которые, будучи короче кишечника, стягивают его стенки, образуя бухтообразные выпячивания ― гаустры (хорошо видные при рентгенологическом обследовании), способные сглаживаться при хронических воспалительных заболеваниях толстого кишечника. Гладкая, без ворсинок, внутренняя оболочка толстой кишки выделяет слизь, облегчающую прохождение каловых масс по кишечнику и защищающую его стенки от воздействия кислот и газов, выделяемых кишечными бактериями. В толстом кишечнике происходит активное всасывание воды и окончательное формирование каловых масс, которые, скапливаясь в сигмовидной и прямой кишке, выводятся оттуда наружу. Слепая кишка соединяет толстый кишечник с подвздошной кишкой тонкого кишечника. В месте соединения имеется специальная, так называемая илеоцекальная (слепо-подвздошная), заслонка (клапан), регулирующая переход остатков непереваренной пищи в толстую кишку и не допускающая попадания содержимого толстой кишки обратно в тонкую (хотя небольшие количества жидкости и газы все же могут забрасываться обратно). Червеобразный отросток слепой кишки — аппендикс, имеющий длину около 10 см, а диаметр всего 0,5 см, — является частью иммунной системы организма. Ободочная кишка, названная так потому, что она, как ободом, окаймляет брюшную полость, в свою очередь имеет восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части. Через прямую кишку, самую нижнюю часть толстого кишечника, из организма удаляются отходы пищеварения. Заканчивается прямая кишка задним проходным отверстием (анусом), в котором имеются два мышечных сфинктера (запирателя) — наружный и внутренний. На слизистой оболочке прямой кишки чуть выше ануса расположено венозное сплетение, верхняя и нижняя части которого являются основой для образования, соответственно, внутренних и наружных геморроидальных узлов. У мужчин прямая кишка соприкасается с мочевым пузырем и предстательной железой, у женщин — с маткой и влагалищем. Поскольку в стенке прямой кишки имеется множество нервных окончаний, то даже незначительное ее поражение весьма болезненно.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА кИШЕЧНИКА

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КИШЕЧНИКА Кишечник принимает самое непосредственное участие в обмене веществ: в нем продолжается начавшееся ранее переваривание, а затем всасывание пищевых веществ с последующим поступлением их в кровь.

ФУНКЦИИ ТОНКОГО КИШЕЧНИКА В результате непрерывного движения мышц, расположенных в стенках тонкого кишечника — основного участка системы пищеварения, — идет интенсивный процесс перемешивания пищевой кашицы. Различные ферменты, содержащиеся в соке тонкой кишки, завершают расщепление белковых, жировых и углеводистых компонентов, не успевших перевариться в предыдущих отделах пищеварительного тракта. Полным ходом идет процесс всасывания в кровь и лимфу пищевых веществ: аминокислот, жирных кислот, глюкозы. Причем глюкоза и аминокислоты, растворенные в воде, всасываются непосредственно в кровеносные капилляры ворсинок тонкой кишки, а жирные кислоты, проникая в клетки эпителия ворсинок, затем в виде мельчайших капелек поступают в лимфатические сосуды и далее вместе с лимфой ― в кровь. Согласно исследованиям российского физиолога академика А. М. Уголева, расщепление пищевых веществ под влиянием пищеварительных ферментов в тонкой кишке происходит не только в ее полости, но и ворсинками, покрывающими ее внутреннюю поверхность. Такое пищеварение называется пристеночным.

ПЕРЕВАРИВАНИЕ БЕЛКОВ Частичное переваривание белков до крупных частиц (пептидов), начатое в желудке под действием фермента пепсина и соляной кислоты желудочного сока, продолжается в полости тонкой кишки и на ее поверхности. Здесь с помощью трипсина и других ферментов поджелудочной железы белки распадаются на частицы, состоящие из 2–3 аминокислот — олигопептидов. Заключительный распад белка осуществляют ферменты самóй тонкой кишки, расщепляющие олигопептиды до аминокислот, которые затем всасываются в кровь.

При заболеваниях поджелудочной железы и тонкой кишки происходят наибольшие нарушения в процессе переваривания белков и всасывания аминокислот.

ПЕРЕВАРИВАНИЕ УГЛЕВОДОВ В тонкой кишке под действием амилазы поджелудочной железы продолжается переваривание крахмала (наиболее распространенного углевода в рационе человека), начатое в ротовой полости с помощью фермента слюны — амилазы. В результате образуются олигосахариды (от 2 до 10 остатков моносахаридов). Последние, а также поступившие с пищей дисахариды (сахароза, лактоза) расщепляются ферментами самóй тонкой кишки до моносахаридов (глюкоза, фруктоза, галактоза), которые всасываются в кровь. Однако часть крахмала и некоторые олигосахариды (например, стахиоза бобовых) не распадаются до моносахаридов, а попав в толстую кишку, подвергаются расщеплению микробными ферментами.

Количество крахмала, достигающего толстой кишки, колеблется от 2 до 15 % и более, в зависимости от свойств крахмала разных продуктов и особенностей пищеварения конкретного человека.

5

6

ПЕРЕВАРИВАНИЕ ЖИРОВ В тонкой кишке начинается активное переваривание жиров (триглицеридов). Под действием фермента поджелудочной железы — липазы, а также желчи (липаза эффективно действует только на жиры, эмульгированные желчными кислотами) триглицериды распадаются на свободные жирные кислоты, свободный глицерин и моноглицериды, значительная часть которых подвергается дальнейшему распаду (до свободных жирных кислот и глицерина) уже под действием липазы самóй тонкой кишки. Всасывание из тонкой кишки жирных кислот и части моноглицеридов происходит при участии солей желчных кислот. В клетках тонкой кишки из части жирных кислот вновь образуются триглицериды, которые всасываются в лимфу, а другая часть жирных кислот поступает прямо в кровь. Небольшое количество жирных кислот образуется в толстой кишке под действием микроорганизмов из клетчатки и других компонентов пищевых волокон и служит источником энергии для клеток самóй толстой кишки. В обеспечении энергией всего организма человека они играют незначительную роль. Независимо от того, какие жиры поступают в организм (ненасыщенные или насыщенные), они всасываются почти полностью: у здорового человека с калом теряется не более 5 % поступивших с пищей жиров.

При недостатке пищеварительных ферментов (прежде всего поджелудочной железы), а также при дефиците желчи происходит нарушение переваривания жиров. Если с калом теряется более 5 % жиров пищи, возникает стеаторея (жирный кал), при которой необходимо изменение количества и качества жиров в пищевом рационе, а также применение препаратов, содержащих липазу (отдельно или вместе с желчными кислотами — в зависимости от заболевания).

При длительном нарушении переваривания и всасывания жиров в тонкой кишке в организм поступает меньше жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К), незаменимых жирных кислот и некоторых минеральных веществ, что требует соответствующей коррекции питания.

Вне зависимости от переваривания жиров при заболеваниях тонкой кишки нарушается всасывание из нее водорастворимых витаминов (например, витамина В12) и минеральных веществ, в частности железа. НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВАРЕНИЯ Нарушение переваривания пищи в тонкой кишке называется в медицине малдигестией, а ухудшение всасывания пищевых веществ из тонкой кишки ― мальабсорбцией. Чаще всего эти два термина объединяются в один ― «синдром маль­ абсорбции». Причины синдрома мальабсорбции: • заболевания тонкой кишки (хронический энтерит, целиакия, болезнь Крона и др.); • некоторые хронические заболевания поджелудочной железы, печени, желче­ выводящих путей и т. д. Лечение синдрома мальабсорбции проводится комплексно: диетой, приемом витаминов, препаратов железа, кальция и других пищевых веществ, ферментов, улучшающих переваривание пищи, а также некоторых лекарств.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА кИШЕЧНИКА

ФУНКЦИИ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Наряду с основными функциями — резервуарной (хранение) и выделительной — в толстой кишке с помощью микроорганизмов происходит частичное расщепление клетчатки до простых углеводов, всасывающихся затем в кровь. Немалое значение имеет также всасывание в кровь жидкости и некоторых солей. Для поддержания нормальной жизнедеятельности толстому кишечнику необходимы разно­ образные бактерии (бифидо-, лактобактерии и др.), живущие и размножающиеся в нем. Они, наряду с переваривающей функцией, осуществляют: • синтез витаминов В1, В2, В6, В12, РР и К; • противодействие нарушению состава микрофлоры (дисбактериозу) и развитию в кишечнике болезнетворных микроорганизмов; • поддержку местного иммунитета. Синтезирующая функция микроорганизмов толстого кишечника серьезно нарушается при дефиците в пище клетчатки и органических кислот, содержащихся в овощах и фруктах, а также при избыточном употреблении богатой рафинированными углеводами и белками пищи. Также синтез витаминов уменьшается при запорах, способствующих развитию гнилостной микрофлоры.

Наилучшим средством поддержания кишечной микрофлоры в активном состоянии являются кисломолочные продукты (за счет молочнокислых бактерий), пектины и клетчатка фруктов, ягод и овощей.

В толстой кишке происходит формирование и накопление плотных каловых масс (фекалий), представляющих собой обезвоженное кишечное содержимое, а также удаление их из организма. Каловые массы движутся по толстой кишке за счет перистальтики (мышечных сокращений разных участков кишечника) в течение примерно 12 ч. За это время большая ΄ часть воды и оставшиеся пищевые вещества всасываются из них в кровь.

Резерв всасывающей способности толстой кишки хотя и довольно велик, но не беспределен: до 5–6 л равномерно в течение суток.

При избыточном или слишком быстром поступлении жидкости в толстый кишечник, увеличении скорости прохождения пищи через него, а также при нарушении его всасывающей способности возникает диарея (понос).

Перистальтика в толстой кишке

Толстая кишка

Каловые массы Мышечные сокращения

Прямая кишка Сигмовидная кишка

Анальный канал

7

8

ДЕФЕКАЦИЯ (ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА) Регулярное опорожнение кишечника имеет большое значение для самочувствия и здоровья человека. Данный процесс происходит примерно один раз в сутки, но не всегда. Это сугубо индивидуальная характеристика, которая зависит от состава пищи и других факторов. И если для когото нормальным является опорожнение один раз в двое-трое суток, то для другого — 2–3 раза в сутки. Усиление двигательной активности кишечника в связи с инфекционными заболеваниями приводит к поносам, замедление — к запорам. ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ КАЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ: • кал в виде овечьих фекалий ― запор, язвенная болезнь или недостаток жидкости в организме; • лентообразная форма ― спаечные процессы в кишечнике; • кашицеобразный кал ― поносы, панкреатит, хронический колит, инфекционные заболевания кишечника (дизентерия, сальмонеллез и др.). Наличие в кале слизи — признак воспалительного заболевания в тонком или толстом кишечнике; непереваренные остатки пищи — недостаток определенных ферментов. При лабораторном исследовании в кале можно обнаружить яйца глист, скрытую кровь, болезнетворные микроорганизмы. Присутствие в кале значительного количества непереваренных жиров, белков и углеводов будет свидетельствовать о нарушениях пищеварения. Кроме того, для выявления патологий кишечника используются различные инструментальные методы: гастроскопия, колоноскопия, рентгенография и др. Для профилактики нарушений и болезней прямой кишки следует знать, что дефекация бывает двух типов: 1) одномоментная, когда прямая кишка освобождается полностью за один раз; 2) двухмоментная, когда выход каловых масс происходит за два раза: сначала выбрасывается одна порция, а через 5–10 мин (иногда больше), по мере заполнения прямой кишки, — вторая.

В норме за сутки выделяется около 200 г оформленного кала, мягкой консистенции, коричневого цвета и без примесей. Увеличение количества кала встречается при панкреатите, энтеритах, а уменьшение может быть связано с запорами, голоданием или малошлаковой диетой.

Кал на 70 % состоит из воды, а остальные 30 % — это непереваренная клетчатка, живые и мертвые бактерии (молочнокислые и кишечные палочки), мышечные волокна (при мясной пище) и жирные кислоты.

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА КАЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ ИЛИ ПОТРЕБЛЯЕМЫХ ПРОДУКТОВ: • светло-желтый или белый ― нарушение поступления желчи при заболеваниях печени или желчного пузыря; • черный — внутреннее кровотечение, употребление некоторых продуктов (например, черники или активированного угля); • алый — кровотечение из прямой кишки или геморроидальные узлы. У людей со вторым типом дефекации после первоначального выхода каловых масс остается ощущение незаконченности процесса, и поэтому большинство таких людей, оставаясь в туалете до второго выброса, тужатся, пытаясь ускорить его. В результате длительного натуживания, в котором участвуют мышцы и самой кишки, и брюшного пресса, возникает застой крови в венозных сплетениях прямой кишки ― одна из причин геморроя, трещин заднего прохода, выпадения прямой кишки и др. Поэтому надо выходить из туалета сразу после выброса первой порции, не обращая внимания на чувство незаконченного опорожнения, а после заполнения прямой кишки и появления нового позыва нужно совершить второе быстрое, одномоментное опорожнение. Таким образом, вместо одного, опасного для здоровья двухмоментного опорожнения будет два безопасных одномоментных. К такому поведению нужно приучать ребенка с детства, не давая ему засиживаться на горшке.

ВЛИЯНИЕ ПИЩИ НА ФУНКЦИИ АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА КИШЕЧНИКА

ВЛИЯНИЕ ПИЩИ НА ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА При заболеваниях кишечника необходимо учитывать, что продукты, а также способы их кулинарной обработки по-разному воздействуют на деятельность тонкой и толстой кишки. Продукты могут содержать несколько стимуляторов двигательной функции кишечника: кумыс и квас — органические кислоты и углекислый газ; квашеная капуста — органические кислоты, поваренную соль, клетчатку и т. д.

Все перечисленные продукты и блюда в той или иной степени оказывают послабляющее действие и не рекомендуются при заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами.

ПРОДУКТЫ, БЛЮДА И НАПИТКИ, УСИЛИВАЮЩИЕ ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ КИШЕЧНИКА: • с большим содержанием сахаров — сахар, варенье, сиропы, мед; • богатые поваренной солью — соленая рыба, соленые овощи, копчености, закусочные консервы и др.; • насыщенные органическими кислотами — кислые плоды и их соки, маринованные и квашеные овощи, кисломолочные напитки с повышенной кислотностью, квас, морс; • богатые пищевыми волокнами (особенно грубой клетчаткой) — отруби, бобовые, орехи, грибы, сухофрукты, хлеб из муки грубого помола, перловая, ячневая, гречневая, овсяная крупы, пшено, многие сырые овощи и плоды; ПРОДУКТЫ, БЛЮДА И НАПИТКИ, ЗАМЕДЛЯЮЩИЕ ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ КИШЕЧНИКА: • содержащие вяжущие дубильные вещества — отвары и кисели из черники, черемухи, айвы, груш, кизила; крепкий чай, особенно зеленый; какао, приготовленное на воде; • не вызывающие химического и механического раздражения желудочно-кишечного тракта вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишечнику, — слизистые супы, протертые каши, кисели; • употребляемые в теплом виде.

• богатое соединительной тканью мясо; • все напитки, содержащие углекислый газ; • жиры, употребляемые либо самостоятельно (не в блюдах), либо натощак, либо в больших количествах за один раз (сметана и сливки по 100 г и более, растительные масла, желтки яиц и др.); • все холодные блюда и напитки (с температурой ниже 15–17 °С), особенно съеденные натощак — мороженое, молочный коктейль, заливное — или в качестве первых обеденных блюд — свекольник, окрошка и др.

ПРОДУКТЫ, БЛЮДА И НАПИТКИ, МАЛО ВЛИЯЮЩИЕ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КИШЕЧНИКА: • блюда из отваренного на пару и в воде рубленого нежирного мяса, освобожденного от фасций и сухожилий, — суфле, кнели, пюре, котлеты и др.; • отварная нежирная рыба без кожи; • жидкие, полувязкие и вязкие каши, особенно манная и рисовая; • хлеб из пшеничной муки высших сортов вчерашней выпечки или подсушенный; • свежеприготовленный пресный творог.

9

10

СИМПТОМЫ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА Первые сигналы тревоги, свидетельствующие о неполадках в работе кишечника, — это боли в животе, тошнота и рвота, понос и, особенно, выделение крови.

От них не следует отмахиваться: мол, само пройдет. Необходимо обратиться к врачу, так как, поймав болезнь на ранней стадии, будет гораздо легче вылечиться.

БОЛЬ В ЖИВОТЕ НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ, СВЯЗАННЫХ С КИШЕЧНИКОМ • спазм (кишечная колика) • чрезмерное растяжение кишечника (кишечная непроходимость) • воспалительный процесс (аппендицит и др.)

ДИАГНОСТИКА БОЛИ Для диагностики определенное значение имеют: 1) локализация боли: • в подложечной области — наиболее характерна для поражения поперечной ободочной кишки; • в околопупочной области — нарушения в тонком кишечнике; • в нижней правой части живота (правая подвздошная область) — заболевания слепой кишки и аппендикса; • над лобком и в нижней левой части живота (левая подвздошная область) — болезни сигмовидной кишки. 2) характер и сила боли; 3) факторы, усиливающие или ослабляющие боль.

Спазм, зачастую проявляющийся поносами, как правило, возникает под действием микробных токсинов при кишечных инфекциях и других воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, колит, энтероколит и др.), нарушении нервной регуляции работы кишечника (синдром раздраженного кишечника).

Например, боль неотчетливой локализации, усиливающаяся или, наоборот, уменьшающаяся после дефекации и отхождения газов, характерна для кишечной колики. Боль в подложечной или околопупочной области, внезапно возникающая и интенсивно нарастающая (обычно развивается у пациентов из группы риска по тромбозу и тромбоэмболии), характерна для острой ишемии (обескровливания) кишечника. В свою очередь такая же боль, возникающая или усиливающаяся после приема пищи, сопровождающаяся метеоризмом (вздутием живота) и нарушением стула, характерна для хронической ишемии кишечника у пожилых людей. Ноющая боль нарастающей интенсивности, усиливающаяся на вдохе, соответствующая по локализации месту воспаления, сопровождающаяся повышением температуры, напряжением мышц передней брюшной стенки, бледностью кожи, головокружением, падением артериального давления и увеличением частоты пульса в покое, характерна для острого живота. Дефекация практически всегда облегчает боли при простом запоре, часто — при спастическом запоре, а вот при раздраженной толстой кишке и функциональном поносе иногда, наоборот, дефекация может разбередить боль. Если при применении препаратов, снимающих спазм — спазмолитиков (но-шпа, папаверин, дротаверин и др.), боль проходит, то это хороший признак — скорее всего, ничего серьезного не произошло.

СИМПТОМЫАНАТОМИЯ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА

МЕТЕОРИЗМ Метеоризм — вздутие живота в результате избыточного скопления газов в пищеварительном тракте. В норме у здорового человека в желудке и кишечнике содержится около 0,9 л газов, образующихся в основном в результате деятельности кишечных бактерий и необходимых для поддержания тонуса и перистальтики кишечника. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ МЕТЕОРИЗМА: • воспалительные процессы в кишечнике; • нарушение процессов переваривания и всасывания (целиакия, гиполактазия и др.); • употребление в пищу продуктов, вызывающих повышенное газообразование (бобовые, капуста, особенно квашеная, виноград, ржаной хлеб, сильно газированные напитки и др.).

ПРОЯВЛЕНИЯ МЕТЕОРИЗМА: • чувство тяжести и распирания в животе; • приступы схваткообразных болей, исчезающих после отхождения газов; • иногда — поносы, сменяющиеся запорами; • при выраженном метеоризме живот как в вертикальном положении, так и в положении лежа на спине приобретает форму надутого шара.

Для смягчения проявлений метеоризма необходимо: • ограничение употребления продуктов, вызывающих повышенное газообразование; • 5–6-разовый режим питания небольшими порциями; • прием после еды адсорбентов (активированный уголь, а лучше симетикон, являющийся основной составной частью эспумизана, боботика, метеоспазмила и др.); • прием ферментных препаратов (панзинорма и др.) совместно с симетиконом; • прием травяных ветрогонных сборов с укропом, ромашкой и др., при запорах — очистительная клизма.

ТОШНОТА И РВОТА Эти симптомы более характерны для болезней верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но могут присутствовать и при совместном поражении желудка и тонкой кишки (гастроэнтерит) или желудка, тонкой и толстой кишки (гастроэнтероколит), а также при пищевых отравлениях микробной и немикробной природы. Весьма неблагоприятна каловая рвота, означающая развитие кишечной непроходимости или появление свища (отверстия) между желудком и поперечной ободочной кишкой. Следует всегда помнить, что рвота может возникать и из-за множества причин, не связанных с системой пищеварения: укачивание, гипертонический криз, повышение внутричерепного давления, травма головы, интоксикация никотином, алкоголем, химиопрепаратами и др. Поэтому преж­ де всего необходимо выяснить причину рвоты (измерить артериальное давление, температуру тела и пр.), так как лечение зависит от основного заболевания. Терапия рвоты включает борьбу с обезвоживанием и другие меры (см. «Диарея»), а также выявление и лечение основного заболевания (см. «Болезни кишечника»).

11

12

ДИАРЕЯ (ПОНОС) Диарея — частое, более 2–3 раз в сутки, опорожнение кишечника с выделением жидких испражнений, в которых значительно увеличена доля воды (с 60–75 до 85–95 %). Выделяют острую (чаще инфекционную) и хроническую (в основном неинфекционную) диарею.

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ Для постановки правильного диагноза и определения тяжести заболевания проводятся: микробиологическое исследование кала на наличие болезнетворных микробов и яйца глист, клинический (подробный) анализ крови, ректоскопия с биопсией. Главное в лечении — восстановление водного баланса (обильное питье чая, компотов, минеральной воды и др.), особенно у детей. В тяжелых случаях используются выписанные врачом специальные солевые смеси. В первые 2–3 дня следует придерживаться лечебного питания (см. «Питание при остром колите»).

Многие формы острой диареи, в том числе при сальмонеллезе (наиболее частая причина), при грамотном лечении проходят за 4–5 дней.

Самостоятельно, наряду с борьбой с обезвоживанием и диетой, можно использовать различные адсорбенты (смекту, пектины, танина альбуминат, аттапульгит, активированный уголь), а также препараты молочно-кислых бактерий (пробиотики или, что лучше, синбиотики).

МЕХАНИЗМ И ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИАРЕИ Чаще всего при большинстве заболеваний кишечника отмечается так называемая экссудативная диарея, когда экссудат (воспалительная жидкость) выделяется в просвет кишечника, увеличивая объем кишечного содержимого и жидкости (острые кишечные инфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.). Реже возникают гиперкинетическая (усиление перистальтики кишечника) диарея (синд­ ром раздраженного кишечника, тиреотоксикоз) и осмотическая диарея, когда концентрация солей или других веществ в содержимом кишечника существенно выше, чем в крови, что способствует выходу жидкости в просвет кишечника (прием магнезии и других солевых слабительных, недостаточность ферментов — сахаразы и др.). Поносы также могут провоцироваться употреблением жирной, очень соленой и острой пищи, значительного количества молока, продуктов с большим содержанием пищевых волокон и др.

ХРОНИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ Лечение хронической диареи зависит от вида заболевания и может быть назначено только врачом после тщательного обследования. При отсутствии явных заболеваний, способных вызвать диарею, обычно ставят диагноз «функциональная диарея», которую лечат препаратами, тормозящими перистальтику и процессы секреции в кишечнике, а также повышающими тонус анального сфинктера (сжимателя). Используют также адсорбенты, пробиотики и синбиотики.

СИМПТОМЫАНАТОМИЯ БОЛЕЗНЕЙ КИШЕЧНИКА

КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ: 1) расширение и деформация мелких сосудов кишечника, чаще толстого, с истончением и разрывом их стенок (ангиодисплазия). Основными методами диагностики и лечения являются ректороманоскапия и колоноскопия, позволяющая при выявлении источника кровотечения тотчас же произвести лазерную или электрокоагуляцию сосуда; 2) дивертикулез кишечника; 3) опухоли и полипы кишечника; 4) язвенный колит, болезнь Крона, острые инфекционные колиты (дизентерия и др.); 5) геморрой и анальные трещины, ишемия кишечника в результате закупорки его артерий, радиационный колит после лучевой терапии по поводу рака органов брюшной полости и др.; 6) частый прием нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирина, диклофенака, ибупрофена, мовалиса и др.). дивертикулез кишечника

Кровоточащая дивертикула

Кровотечения могут быть явными и скрытыми. Скрытые кровотечения (их в медицине называют «оккультными») можно распознать только при проведении исследования кала на скрытую кровь. Скрытое кровотечение можно подозревать при появлении симптомов анемии (малокровия): • бледности кожи и слизистых оболочек глаз; • повышенной утомляемости, слабости и т. п. Явные кровотечения диагностируются с помощью следующих методов: • пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия; • колоноскопия; • ангиография; • сцинтиграфия; • компьютерная томография. Алая кровь выделяется при кровотечениях, вызванных поражением сигмовидной и прямой кишки. Темно-красная кровь выделяется при кровотечениях, вызванных поражением более отдаленных отделов толстого кишечника (слепая, поперечная ободочная кишка и др.). Кровь в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза и не смешанная с калом, выделяется при кровотечениях из нижнего отдела прямой кишки и области заднего прохода (геморрой, трещины заднего прохода). Кровь, равномерно перемешанная с калом, выделяется при расположении источника кровотечения выше сигмовидной кишки. Острое массивное кровотечение вначале проявляется резкой слабостью, головокружением, падением артериального давления, бледностью кожи, и лишь через несколько часов может начаться выделение крови.

При подозрении на острое кровотечение необходима срочная госпитализация! До приезда врача следует обеспечить больному горизонтальное положение, полный покой, пузырь со льдом на область живота.

Хронические небольшие кровотечения из разных отделов кишечника в 80 % случаев проходят самостоятельно при лечении основного заболевания (см. «Болезни кишечника»). При неэффективности консервативных методов лечения применяется хирургическое вмешательство.

13

14

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА Заболевания кишечника очень условно подразделяются на болезни тонкого (энтериты) и толстого (колиты) кишечника, так как чаще всего наблюдается поражение обоих (болезнь Крона). Кроме того, они подразделяются по пораженным участкам (илеит, аппендицит, сигмоидит и т. п.) или типам нарушений (гиполактазия, дивертикулит, геморрой и пр.).

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ Острый энтерит — воспалительное заболевание слизистой оболочки тонкой кишки, часто протекающее с одновременным вовлечением желудка (гастроэнтерит) и (или) толстой кишки (гастроэнтероколит). ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ острого энтерита: • некоторые инфекционные заболевания (холера, брюшной тиф, сальмонеллезы); • отравления токсическими веществами (соединением мышьяка, ртути и др.), грибами (бледной поганкой, мухоморами, ложными опятами) и другими ядовитыми веществами немикробного происхождения;

• грубые нарушения питания (употребление большого количества острой либо слишком грубой пищи, раздражающих слизистую оболочку приправ, крепких алкогольных напитков); • аллергические реакции на лекарственные препараты и их компоненты (йод, бром, некоторые сульфаниламиды, антибиотики и др.).

Также к возникновению острого гастроэнтерита предрасполагают: • холодное питье; • общее охлаждение организма; • недостаток в питании витаминов; • злоупотребление продуктами, богатыми грубой клетчаткой, и др. Заболевание начинается с тошноты, рвоты, поноса, выраженного урчания в животе, спастичес­ ких болей. Затем к ним присоединяются слабость, общее недомогание, холодный пот, повышение температуры (до 38–39 °С и выше), сердечнососудистые нарушения. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА острого энтерита Первая помощь: • промывание желудка слабым раствором соды; • прием слабительного — 30 мл касторового масла или 25 г магния сульфата, разведенных в 100 мл воды; • в первые сутки — полный голод с обильным питьем кипяченой воды, прием препаратов: регидрона, цитроглюкосалана или глюкосалана; несладкий крепкий чай; • при сильных болях в животе — прием снимающих спазм кишечника препаратов: бесалола, бекарбона, но-шпы или папаверина; • до выяснения причины — прием легких противомикробных средств: фталазола (по 2 таблетки 3 раза в день) или эрсефурила (по 1 капсуле 3 раза в день). Начиная со 2-го дня заболевания: • можно употреблять нежирный бульон, протертые каши на воде, сухари; затем диету в зависимости от состояния больного можно расширить (см. «Питание при хроническом энтерите»). • для улучшения переваривания желательно принимать препараты пищеварительных фер-

При правильном лечении острого энтерита легкой и средней тяжести выздоровление наступает через несколько дней. В тяжелых случаях необходима госпитализация.

ментов: панзинорм-форте, мезим-форте, дигестал, фестал и др.; • для нормализации кишечной флоры принимать хилак-форте, линекс, бактисубтил, энтеросептол или интестопан, а также колибактерин, бифудимбактерин, бификол или лактобактерин. Профилактика острых энтеритов заключается в строгом соблюдении правил гигиены питания (тщательное мытье перед употреблением овощей и фруктов, исключение из рациона продуктов с возможным токсическим действием на организм: неизвестных грибов, позеленевшего картофеля и т. д.). Хронический энтерит — воспалительное заболевание тонкой кишки с нарушением ее функций и структурными изменениями слизистой оболочки вплоть до атрофии. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ хронического энтерита • недолеченный острый энтерит • хронические инфекции • гельминтоз • недостаток или отсутствие некоторых ферментов (лактазы и др.) • злоупотребление антибиотиками, слабительными, алкоголем • лучевая или химиотерапия при раке • аллергии и др.

Ленточный червь (тип — плоские черви), паразитирующий в кишечнике человека

Головка с присосками

Хронический энтерит нередко сочетается с заболеваниями толстой кишки (хронический колит), поджелудочной железы (хронический панкреатит) и других органов пищеварения. Часто отмечается избыточный рост бактерий в тонкой кишке (дисбактериоз), ухудшающий течение энтерита. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ хронического энтерита типичные: • тупые боли в околопупочной области • поносы • метеоризм • слабость и головокружение после еды (при тяжелом течении) общие: • нарушение всех видов обмена веществ • развитие вторичных расстройств питания организма вплоть до белково-энер­ гетической недостаточности (потеря массы тела, отеки на ногах и др.) • гиповитаминоз (особенно недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты) • железодефицитная анемия • недостаток кальция и магния (судороги мышц) и другие проявления дефицита пищевых веществ и энергии ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА хронического энтерита В лечении наряду с лекарственными препаратами, улучшающими пищеварение (дигестал, креон, мезим, панзинорм, панкурмен, панцитрат, фестал и др.) и нормализующими кишечную мик­ рофлору, большое значение имеет лечебное питание (см. «Питание при хроническом энтерите»). Профилактика хронического энтерита включает • своевременное лечение острых заболеваний пищеварительного тракта • рациональное питание с исключением из рациона продуктов, вызывающих нарушение пищеварения при ферментной недостаточности

15

16

ЦЕЛИАКИЯ (ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ) Целиакия — хроническое наследственное заболевание тонкой кишки, вызванное нарушением переваривания злаковых продуктов (пшеницы, ячменя, ржи, в меньшей степени овса), содержащих глиадин (компонент белка глютена), что приводит к уменьшению размеров ворсинок ее слизистой оболочки и нарушению пищеварения. Глютен глиадин в этом случае действует на слизистую оболочку кишки как своеобразный токсин, вызывая на ворсинках ненормальную иммунную реакцию, приводящую к их атрофии. СИМПТОМЫ целиакии основные: • упорные обильные поносы • жирный кал • боли в животе • метеоризм • снижение аппетита • мышечная слабость • нарастающая потеря массы тела косвенные: • развитие анемии (в связи с дефицитом железа, реже — витамина В12) • повышение умственной и физической утомляемости • раздражительность • гиповитаминоз • минеральная недостаточность • развитие остеопороза (от недостатка в организме кальция и витамина D)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ целиакии Наличие тесной связи между перечисленными симптомами и употреблением злаковых продуктов, содержащих глютен, облегчает диагностику целиакии. Обычно для подтверждения диагноза проводится биопсия кусочка слизистой оболочки тонкого кишечника, при микроскопическом исследовании которого выявляется атрофия и сглаживание кишечных ворсинок. И если после исключения глютена из рациона питания повторная биопсия (через несколько недель) покажет восстановление ворсинок, тогда диагноз целиакии не вызывает сомнений.

Коварство целиакии ― в ее способности протекать в стертой форме, маскируясь под другие заболевания.

Зачастую при малосимптомном течении целиакию выявляют случайно при исследовании крови по косвенным проявлениям (железодефицитная анемия, низкий уровень белка, витаминов, минеральных веществ и др.).

Риск целиакии возрастает при сахарном диабете I типа, болезнях щитовидной железы, эпилепсии.

Основное лечение больных целиакией — пожизненная диета (с исключением всех продуктов, содержащих даже малые количества пшеницы, ячменя и ржи), при которой возможно не только улучшение общего состояния (в среднем через 2 недели после начала соблюдения диеты), но и восстановление слизистой оболочки тонкой кишки. Значительное улучшение (но не исцеление от болезни) обычно наступает при правильном питании не позже трех месяцев от начала диетотерапии. Однако у 10–15 % больных целиакией влияние безглютеновой диеты может быть незначительным даже при ее строгом соблюдении. В таких случаях на фоне диеты используют глюкокортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.). Также препараты кортикостероидов приходится применять и тогда, когда нужно вывести больного из обострения болезни, спровоцированного систематическим нарушением диеты.

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Лактаза ― фермент тонкой кишки, расщепляющий лактозу (молочный сахар) на глюкозу и галактозу, которые всасываются в кровь. При дефиците лактазы (гиполактазии) нерасщепленный молочный сахар, переместившись в толстую кишку, подвергается воздействию микроорганизмов с образованием молочной и уксусной кислот, водорода и двуокиси углерода. В результате этого в полости толстой кишки повышается осмотическое давление, что, за счет усиленного поступления в толстую кишку воды, увеличивает объем кишечного содержимого и ускоряет его движение. В зависимости от степени гиполактазии и/или количества поступившей с молочными продуктами лактозы возникают нарушения пищеварения разной степени выраженности. СИМПТОМЫ ЛАКТАЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ • боли и урчание в животе • метеоризм • понос с выделением водянистых пенистых фекалий Для умеренно выраженной гиполактазии характерны только метеоризм и послабление стула. Лактазная недостаточность бывает первичной и вторичной. Первичную гиполактазию относят к наследственным заболеваниям. У народов, потребляющих молоко на протяжении многих веков, лактазная недостаточность встречается реже, что легло в основу теории культурно-исторического происхождения первичной гиполактазии.

По-видимому, после завершения грудного вскармливания степень угнетения гена, контролирующего синтез лактазы, зависит от потреб­ ления коровьего или иного молока и молочных продуктов. Естественно, что у людей, в питании которых традиционно отсутствует молоко, возникает прогрессирующая гиполактазия. Однако это, по утверждению некоторых исследователей, не является фатальным, то есть генетически закрепленным, для всех поколений. Так, несмотря на то что в Японии молоко стали употреблять в пищу практически только с середины ХХ века, ферментная адаптация к этому продукту позволила широко использовать его в питании японцев. Следовательно, целесообразно, чтобы люди с первичной гиполактазией не отлучались от молока и молочных продуктов, а употребляли их в объеме, не вызывающем болезненных реакций организма. Вторичная недостаточность наблюдается при заболеваниях тонкой кишки или других нарушениях, влияющих на ее функцию. Если на время таких заболеваний молоко и некоторые молочные продукты ограничить или исключить из питания, то при выздоровлении возможно уменьшение или исчезновение гиполактазии.

Согласно проведенным научным экспериментам, после стандартной нагрузки лактозой (50 г натощак) гиполактазия выявляется у представителей различных народностей с разной частотой: у датчан и шведов ― в 2–4 % случаев, у французов и англичан ― в 7–12 %, у русских и немцев ― в 15–16 %, у индийцев ― в 60– 80 %, у китайцев и корейцев ― в 90 % случаев. Однако полученные данные заслуживают к себе достаточно критического отношения, поскольку данная доза лактозы соответствует одномоментному потреб­лению 1050 мл молока, что в обычной жизни если и случается, то крайне редко.

17

18

БОЛЕЗНЬ КРОНА Болезнь Крона (БК) ― хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, поражающее различные участки пищеварительного тракта (в основном тонкий и толстый кишечник) и протекающее с обострениями. Для болезни Крона характерно вовлечение в воспалительно-язвенный процесс всех оболочек кишечника, вплоть до их прободения с образованием свищей (каналов между петлями кишечника, между кишкой и кожей, между прямой кишкой и влагалищем и т. п.), рубцов и сужений в местах воспаления, вплоть до развития непроходимости.

Заболеваемость БК составляет 1–2 случая на тысячу человек, причем женщины болеют чаще мужчин.

Повреждение только тонкого кишечника (в ос­ новном конечного отдела подвздошной кишки) встречается в 30–35 % случаев, только толстого — в 20–25 % (преимущественно у пожилых). Чаще (более 50 %) поражается и тонкий, и толстый кишечник на слепо-подвздошном участке. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ Болезни крона • наследственная предрасположенность (доказано) • курение (предположительно) • вирусные и туберкулезная инфекции (предположительно)

Что касается механизмов, вызывающих повреждение пищеварительного тракта, то на первое место большинство исследователей ставят извращенную реакцию иммунной системы на ткань кишечника и других органов пищеварения, на второе место — повышение в области желудочнокишечного тракта концентрации провоспалительных цитокинов (регуляторных молекул).

БК реже, чем другие заболевания кишечника, осложняется развитием злокачественных опухолей.

СИМПТОМЫ Болезни крона • нарушение переваривания и всасывания пищевых веществ (при поражении тонкого кишечника) • боли в правой подвздошной области, напоминающие боли при аппендиците (воспалительный процесс в месте со­ единения подвздошной и слепой кишки) • боли внизу живота (поражение толстой кишки) • поносы, повышение температуры, нарастающее похудение (начальные отделы толстого кишечника) • выделение крови с калом (поражение конечных отделов толстой кишки) • кровотечение (поражение прямой кишки и ануса) • боли в животе, поносы, похудение, повышенная температура (при любой локализации) • язвы полости рта • различные поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия и т. д.) • воспаление суставов, желчных ходов и др. В случае осложнений происходит повышение температуры, усиление болей (особенно при развитии непроходимости кишечника или перфорации стенки кишки). Свищи способствуют развитию абсцессов (ограниченное скопление гноя) и инфильтратов (уплотнение) в брюшной полости, отличающихся более точной локализацией боли, а также спайками отдельных частей кишечника между собой. Диагностика БК включает следующие исследования: • клинический, биохимический и иммунологический анализы крови, позволяющие судить об активности процесса (СОЭ — скорость оседания эритроцитов; С-реактивный белок), о наличии анемии из-за хронической кровопотери, о дефиците витаминов В12 и фолиевой кислоты, гнойных процессах и т. п.; • анализ кала на скрытую кровь, возбудителей инфекций и яйца глист;

• рентгенография брюшной полости (обзорная и с контрастным веществом); • компьютерная томография (КТ) брюшной полости; • ультразвуковое исследование (УЗИ); • магнитно-резонансная томография (МРТ); • илеоколоноскопия (осмотр конечного отдела подвздошной кишки и всего толстого кишечника с биопсией — взятием на исследование кусочка слизистой оболочки); • гинекологический осмотр для исключения ки­ шечно-влагалищных свищей. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Болезни крона Лечение БК очень сложное и индивидуальное для каждого больного. К сожалению, полное излечение на современном этапе развития медицины невозможно, поэтому основными задачами являются: • снятие обострения болезни; • подбор лекарств и их дозировок для про­фи­ лактики последующих обострений и осложнений. Широко используется лечебное питание, в том числе в активном периоде поражения тонкого кишечника: для уменьшения нагрузки на него в течение нескольких дней вместо обычного питания больных кормят смесями аминокислот, глюкозы, жирных кислот, витаминов и микроэлементов. Вместе с тем лечебное питание применяют и для здоровый (слева) и больной кишечник

профилактики побочного влияния кортикостероидов, используемых для лечения БК.

При неэффективности медикаментозного лечения БК, а также в случае развития тяжелых осложнений проводится оперативное вмешательство ― удаление пораженного участка кишечника.

В целях профилактики БК тем, у кого есть близкие родственники с уже установленным диаг­ нозом, при появлении симптомов неблагополучия со стороны кишечника необходимо незамедлительно обследоваться для раннего выявления и лечения заболевания, что позволит предупредить тяжелые осложнения БК. Для предупреждения обострений надо четко соблюдать рекомендации лечащего врача.

И людям с наследственной предрасположенностью, и больным БК следует в обязательном порядке бросить курить! Недопустимо также загорать и длительно находиться под прямыми солнечными лучами.

Кроме того, даже вне обострения следует избегать психоэмоциональных и физических перенапряжений, так как любой стресс может способствовать развитию обострения. Учитывая тяжесть БК, вызывающую угнетение психики, страдающим БК необходима регулярная психологическая поддержка, в том числе в группах помощи больным данным заболеванием.

19

20

ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ Дивертикулярная болезнь (ДБ) толстой кишки — это заболевание, характеризующееся дивертикулитом (воспалением дивертикул ― мешковидных выпячиваний стенки кишечника, сообщающихся с ее просветом) и его осложнениями: нагноением, перфорацией, кровотечением, свищами, перитонитом, сужением просвета кишки, непроходимостью кишечника. Диагноз «дивертикулез» просто указывает на наличие множества дивертикулов, но клинические проявления ДБ при этом могут отсутствовать. В 70 % случаев дивертикулы возникают в сигмовидном отделе толстой кишки из-за повышенного давления на ее стенки каловых масс довольно твердой консистенции, хранящихся (иногда длительно) в ней. Реже бывают дивертикулы других отделов толстого кишечника и еще реже — тонкой (в основном двенадцатиперстной) кишки. У людей до 50 лет дивертикулы обнаруживают довольно редко (около 5 % случаев), после 50 лет уже 30 % населения имеют дивертикулы толстой кишки, после 70 лет — каждый второй, а в 85 — 80 % людей, достигших этого возраста. Воспалительный процесс в дивертикулах

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ • повышение давления в толстом кишечнике • слабость (в основном, врожденная) отдельных участков кишечной стенки • питание рафинированной пищей с недостаточным количеством пищевых волокон, особенно клетчатки, приводящее к запорам

СИМПТОМЫ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ (ВНЕ ОСЛОЖНЕНИЙ) • регулярные боли в животе, возникающие в одном и том же месте (чаще в левой подвздошной области), исчезающие после опорожнения кишечника или отхождения газов. Боли часто появляются через некоторое время после приема пищи, сопровождающегося повышением внутрикишечного давления; проходят после приема препаратов, снимающих спазмы (папаверин, но-шпа и др.) • запоры (кал в виде плотных шариков с примесью слизи) • метеоризм с обильным выделением газов

Только у 20–30 % людей, имеющих дивертикулы, развивается дивертикулярная болезнь, у остальных дивертикулез протекает бессимптомно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ Наиболее частым осложнением ДБ является кровотечение, которое нередко может быть первым и единственным ее проявлением. При осложнении ДБ острым дивертикулитом в связи с размножением болезнетворных микроорганизмов к вышеуказанным симптомам, которые обычно усиливаются, присоединяются повышение температуры, слабость, иногда тошнота, рвота и понос. Развитие перитонита, кишечной непроходимости характеризуется резким усилением болей и повышением температуры, появлением симп­ томов острого живота. Возникновение свищей, проникающих в мочевой пузырь или влагалище, сопровождается выведением части каловых масс через них.

ДИАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ Поскольку ДБ из-за схожести симптомов иногда можно спутать с синдромом раздраженной толстой кишки (см. далее), то в диагностике применяют рентгенологические и другие исследования кишечника: УЗИ, КТ и пр. Кроме того, проводят исследование крови, мочи (в том числе на кишечное содержимое), кала на скрытую кровь и др. Эндоскопические исследования при наличии осложнений противопоказаны из-за повышенного риска разрыва стенок дивертикула. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ Бессимптомный дивертикулез кишечника, выявленный случайно при обследовании по другому поводу, не требует специального лечения. Однако это ― серьезная причина задуматься о питании, богатом клетчаткой, а также об увеличении физических нагрузок, являющихся профилактикой прогрессирования дивертикулеза и развития осложнений. В лечении неосложненной ДБ основное значение также придается диете и лечебной физкультуре. Кроме того, для снятия приступов боли рекомендуются спазмолитики, для регуляции стула при запорах — слабительные (или увеличивающие объем кишечного содержимого, или осмотические: лактулоза, фруктоолигосахариды, инулин, препа-

рат из кожуры семян подорожника, семя льна, отруби и др.), для ликвидации поносов ― адсорбенты (смекта и др.), которые помогут и при метеоризме. Лечение острого дивертикулита и обострения хронического дивертикулита проводится в больнице, в связи как с тяжелым состоянием больных, которые нуждаются во внутривенном введении специальных растворов, так и с опасностью возникновения осложнений, требующих хирургического лечения. При этом на 2–3 дня полностью исключают обычную пищу и переходят на внутривенное (парентеральное) питание для разгрузки пораженного кишечника. Далее диета постепенно расширяется (см. «Питание при дивертикулярной болезни»). Для лечения в первую очередь используются антибиотики, причем часто одномоментно назначается 2–3 антибактериальных препарата. Отсутствие эффекта от приема антибиотиков может быть связано с возникновением абсцесса, что требует проведения дополнительных обследований. Одновременно проводят мероприятия по уменьшению боли, регуляции стула и др. При развитии опасных для жизни осложнений пораженный участок кишки удаляется хирургическим путем. Основное направление профилактики ДБ ― предупреждение запоров: достаточное содержание в рационе пищевых волокон, лечебная физкультура, массаж.

21

22

КОЛИТЫ Отдельно выделяются острый и хронический колиты, в основном инфекционной природы, то есть специфические, а также ишемический колит, обусловленный нарушением кровоснабжения толстой кишки, и неспецифический язвенный колит.

Острый колит — воспаление слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего связанное с микробным заражением при таких инфекционных заболеваниях, как дизентерия, сальмонеллез, реже — с другими инфекциями, вирусами, аллергией, токсическими веществами и т. п. СИМПТОМЫ острого колита • острая тянущая боль и урчание в животе • потеря аппетита • поносы (стул до 15–20 раз в сутки) • повышение температуры (до 38 °С и выше) • сухой, с грязно-серым налетом язык ЛЕЧЕНИЕ (чаще всего в инфекционных отделениях больниц) проводится в зависимости от причины: антибиотики ― при инфекции, солевые слабительные ― при токсических колитах. В первый день разрешается только обильное питье (несладкий или полусладкий чай), затем подключают специальную диету. Одновременно применяют обволакивающие и вяжущие препараты, пищеварительные ферменты, средства для нормализации кишечной флоры. Профилактика такая же, как при остром энтерите (см. с. 16).

ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ — воспалительное заболевание толстой кишки, протекающее с изменениями ее слизистой оболочки и нарушениями функции. Является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний органов пищеварения, развивается чаще всего после перенесенных острых инфекций. Однако может возникать и из-за длительных и грубых нарушений в питании, что особенно характерно для пожилых людей. Для них также характерны и лекарственные колиты, связанные с длительным бесконтрольным применением слабительных средств (препараты корня ревеня, крушины, плода жостера, листа сенны и др.), антибиотиков и других препаратов. Хронические колиты могут иметь и аллергическую природу. В пожилом возрасте хронические колиты часто связаны с несколькими причинами, которые взаимно усиливают неблагоприятное действие друг друга. СИМПТОМЫ хронического колита • тупые ноющие боли в боковых и нижних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи и перед дефекацией • поносы, иногда чередующиеся с запорами • ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации • при спастическом колите каловые массы имеют вид плотных комочков («овечий кал») • бродильные (сопровождаются метеоризмом) или гнилостные (характерен зловонный запах кала) процессы в толстой кишке • исчезновение аппетита, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту • слабость, похудение • витаминная недостаточность и анемия В болезненный процесс может быть вовлечена как вся толстая кишка, так и ее отделы, чаще всего сигмовидная кишка (хронический сигмоидит). Вместе с тем хронические колиты часто сочетаются с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит) и желудка (гастроэнтероколит) с присоединением симптомов, характерных для поражения этих органов.

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА хронического колита Диагноз «хронический колит» может быть установлен на основе данных эндоскопических и других методов исследований, позволяющих исключить прочие хронические заболевания толстой кишки — язвенный колит, дивертикулярную болезнь, синдром раздраженного кишечника и др. Своевременное лечение хронического колита позволяет добиться полного излечения. В запущенных случаях возможны такие осложнения, как кишечные кровотечения, сужение просвета кишки, спайки и др. Вне обострения необходимо обычное здоровое питание с ограничением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника, и использование продуктов и препаратов, способствующих нормализации микрофлоры кишечника. Во время обострения хронических колитов обычно применяют на короткое время антибиотики или сульфаниламидные препараты, обязательно по согласованию с врачом и под прикрытием витаминов и препаратов с лактои бифидофлорой. Для профилактики хронических колитов необходима, в первую очередь, профилактика и свое­временное лечение острых колитов, а также соблюдение основных принципов рационального питания, широкое использование овощей, плодов и кисломолочных напитков, тщательное пережевывание пищи, своевременное лечение и протезирование зубов, регулярные физические нагрузки.

ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ обусловлен нарушением кровоснабжения толстой кишки, связанным с атеросклеротическим поражением артерии, питающей кровью толстую кишку; чаще развивается у пожилых лиц, страдающих атеросклерозом. При частичной закупорке этой артерии отмечаются боли в левой половине живота или подвздошной области, возникающие сразу или вскоре после еды, понос, вздутие живота, иногда рвота. При отсутствии лечения может развиться исхудание. При полной закупорке артерии — резкая боль в левой половине живота, кишечная непроходимость, кровотечение из прямой кишки и перитонит. Для диагностики проводят эндоскопическое исследование толстого кишечника и ан-

гиографию. Лечение только в больнице. При частичной закупорке артерии применяют препараты, расслабляющие стенки артерий, при полной — хирургическое лечение.

ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (ЯК), названный в отечественной литературе неспецифическим в связи с неустановленной причиной его возникновения, является неинфекционным хроническим воспалительным заболеванием толстого кишечника, протекающим с регулярными обострениями. Заболевание начинается чаще всего с воспаления и последующего изъязвления прямой кишки, затем этот процесс распространяется выше, поражая толстую кишку до селезеночного изгиба, так называемый левосторонний колит (80 % случаев). Реже воспалительно-язвенный процесс распространяется на поперечно-ободочную и на восходящую части толстого кишечника (тотальный колит). Следует отметить, что чем раньше выявлено заболевание и начато лечение, тем больше шансов не допустить его распространения на другие участки кишечника и предупредить осложнения. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

23

24

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Синдром раздраженного кишечника (СРК) — комплекс функциональных кишечных нарушений (в основном со стороны толстого кишечника), возникающих из-за повышенной, в том числе болевой, чувствительности кишечника к различным воздействиям (к стрессу, к незначительно усиленной перистальтике, небольшому вздутию и т. п.) и облегчающихся после дефекации. Протекает заболевание или с запорами, или с чередованием запоров и поносов. Причем диаг­ ноз СРК ставится в том случае, если подобные нарушения отмечаются в течение не менее трех дней в месяц на протяжении трех месяцев подряд за истекший год. Важно подчеркнуть, что СРК связан не с органическими (язвы, эрозии, воспаления и т. д.) поражениями тонкой или толстой кишки, а с нарушением нервной регуляции их функций, прежде всего двигательной.

Частота СРК составляет от 10 до 20 % (то есть поражаются 1–2 человека из 10), причем средний возраст больных 20–40 лет; женщины болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА: • психотравмирующие ситуации, перенесенные как в детстве, так и во взрослом возрасте; • постоянный хронический стресс. СРК гораздо чаще встречается среди эмоционально неустойчивых людей, и в прошлом это заболевание называли неврозом кишечника, слизистым колитом или спастическим колитом; • в 6–17 % случаев СРК развивается после перенесенной острой кишечной инфекции (дизентерии, кампилобактериоза и др.). СИМПТОМЫ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Слово «синдром» в названии данного заболевания означает «комплекс симптомов», которые при СРК подразделяют на три группы: 1) кишечные симптомы ― боли в животе и поносы, которые, в отличие от болей и поносов при органических поражениях, никогда не бывают ночью во время сна, то есть не будят, хотя и могут долго не давать заснуть. Боли могут быть самыми разнообразными (неопределенными, жгучими, тупыми, ноющими, постоянными, кинжальными, выкручивающими)

и в разных местах живота (в подвздошных областях, чаще в левой, слева вверху, внизу посредине и др.). Боли уменьшаются или проходят совсем после опорожнения кишечника, отхождения газов, а также приема спазмолитических препаратов. Это указывает на то, что при СРК боль, поносы и запоры обычно вызываются спазмами мускулатуры кишечника. Возникновение или усиление болей отмечается после приема пищи, у женщин — во время менструаций. Поносы обычно возникают утром, после зав­ трака, стул 2–4 раза (а иногда и чаще) за короткий промежуток времени, при этом больные отмечают чувство неполного опорожнения кишечника. Для запоров при СРК характерно выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации и кашицеобразных или даже водянистых — в конце. Нередко отмечается стул в виде карандаша (узкие длинные ленты), «овечий» (горохообразный) кал без крови и гноя, хотя и может быть небольшое количество слизи, особенно у мужчин. Могут возникать «запорные поносы» — жидкий стул после нескольких дней задержки. Больные также жалуются на метеоризм, усиливающийся в течение дня и после приема пищи; 2) симптомы со стороны других органов пищеварения. Более чем у половины больных СРК отмечаются симптомы функционального расстройства пищевода (нарушения глотания, боль при глотании и за грудиной, изжога и др.), у 30 % и более — симптомы функциональной (неязвенной) диспепсии желудка (боль, жжение и чувство переполнения в подложечной области и др.); 3) симптомы, не имеющие отношения к органам пищеварения (головная боль, сердцебиение, умственная и физическая усталость, беспокойство, боль в спине, ощущение неполного вдоха, возбуждение или депрессия и др.), часто беспокоят больных больше, чем первые две группы симптомов. Врачи отмечают, что для большинства больных с СРК характерно несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, довольно длительным течением заболевания и в то же время — удовлетворительным общим состоянием. Именно совокупность этих трех групп симптомов, в сочетании с отсутствием органических поражений кишечника, позволяет поставить предварительный диагноз СРК. Однако, для того чтобы исключить органические поражения и не пропустить начало тяжелых заболеваний (БК, ДБ, ЯК, рак

и др.), одних только симптомов мало, необходимо еще и проведение всего комплекса исследований, достаточных для исключения указанных болезней. ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА Для того чтобы лечение СРК было эффективным, в первую очередь необходимо, чтобы врач убедил пациента в том, что у последнего нет серьезных заболеваний органов пищеварения, сам СРК хорошо излечивается, а симптомы во многом зависят от отношения больного к болезни. Следует также изменить образ жизни, усилив акцент на его здоровой составляющей: утренняя зарядка, ежедневная длительная ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание, закаливание, массаж, здоровое разнообразное питание и пр. Вместе с тем надо четко определить (с помощью пищевого дневника), какие продукты питания вызывают у конкретного человека те или иные неприятные проявления и временно исключить их из рациона. При наличии хронической стрессовой ситуации необходимо выйти из нее. Медикаментозное лечение направлено на облегчение симптомов. Так, если преобладают боли в животе, метеоризм, то рекомендуются снимающие спазм препараты в виде таблеток и свечей. Если под рукой нет современных препаратов, то для снятия спазмов кишечника можно использовать белладонну, атропина сульфат, метацин, ношпу, папаверин и др.; при поносах — лоперамид, смекту и др.; при запорах — все основные группы слабительных препаратов (см. «Запоры»).

25

26

ЗАПОРЫ Запор — это часто повторяющееся и полное отсутствие дефекации (более двух суток) и трудности с опорожнением (возникающие при нормальной периодичности), вызванные нарушением двигательной активности как всего желудочнокишечного тракта, так и, в особенности, толстой кишки. Опорожнение считается трудным при наличии плотного сухого кала, травмирующего область зад­ него прохода; при ощущении неполного опорожнения кишечника; при необходимости в сильных потугах или пальцевого удаления кала из прямой кишки, несмотря на наличие в ней мягкого содержимого и позывов к опорожнению.

В развитых странах запорами страдают от 10 до 50 % взрослого населения, особенно часто они встречаются у людей пожилого и старческого возраста.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ запоров 1. Нарушение питания: • уменьшение потребления воды; • недостаточное количество пищи и пищевых волокон, способствующих уменьшению объема кала; • соблюдение при некоторых заболеваниях (гастриты, язвенная болезнь и др.) строгой, механически и химически щадящей диеты с ограничением растительной клетчатки; • использование химически очищенных, полностью растворимых в воде продуктов, типа специализированных концентратов (энпиты, инпитан, оволакт, нутритек и др.), которые применяются при заболеваниях челюстнолицевой области, поджелудочной железы, неврологических заболеваниях (инсульт, рассеянный склероз и др.), онкологических заболеваниях, после хирургических операций и травм; • несвоевременное потребление пищи (например, пренебрежение завтраком может привести к нарушению стимуляции кишечника). 2. Низкая двигательная активность как результат нездорового образа жизни или постельного режима при различных заболеваниях. Это следует иметь в виду и, даже будучи больным, делать лежа в постели те или иные физические упражнения, в том числе и усиливающие двигательную деятельность кишечника (см. «Упражнения и массаж при запорах»). 3. Механические нарушения кишечной проходимости (спайки, полипы, опухоли и другие болезни кишечника), часто требующие хирургического лечения. 4. Заболевания прямой кишки (геморрой, трещины заднего прохода и др.). Сильные боли при дефекации принуждают больных подавлять позывы, которые постепенно исчезают. Кал становится очень плотным, и выход его еще больше затрудняется, усиливая боли, что ведет к образованию порочного круга. 5. Возникают как нарушение, сопутствующее болезням толстого кишечника (колит, проктосигмоидит и др.), болезням эндокринной системы (сахарный диабет, недостаточность щитовидной железы и надпочечников), болезням почек

(протекающих с усиленным выведением воды из организма). 6. Ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, участвующих в акте дефекации (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и передней брюшной стенки). Следует обратить внимание на то, что с возрастом общая длина кишечника, особенно толстого, из-за снижения мышечного тонуса постепенно увеличивается. Слабость мышечных сокращений, наряду с ослаблением указанных выше мышц, способствует снижению давления в просвете толстой кишки и ослаблению двигательной функции кишечника, именуемому «старческий запор». 7. Использование некоторых лекарственных препаратов (антибиотиков и сульфаниламидов, гидроокиси алюминия, антидепрессантов, лекарств, расслабляющих мускулатуру кишечника, препаратов железа, злоупотреб­ление слабительными средствами и др.). СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ • нарушение дефекации • урчание, чувство переполнения, распирания, иногда вздутия в животе • тошнота, отрыжка воздухом, неприятный вкус и запах изо рта • боли в животе • слабость, бессонница, развитие депрессии

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАПОРОВ Для лечения запоров в первую очередь необходимо выявление и устранение причин их возникновения. При отсутствии причин, требующих хирургического вмешательства, основной упор делается на лечебное питание, фитотерапию, физические нагрузки, в том числе на специальные упражнения (см. соответствующие разделы). При отсутствии эффекта можно попробовать наряду с перечисленным принимать (не более двух недель) слабительные лекарственные препараты (рекомендованные врачом), а также такие натуральные слабительные, как отруби, агар, метилцеллюлозу, морскую капусту.

Бесконтрольный прием большинства слабительных препаратов опасен!

Во-первых, возникает привыкание организма к ним с необходимостью постоянного увеличения доз, а также привыкание кишечника к постоянному подстегиванию извне, который перестает работать самостоятельно. Во-вторых, особенно при длительном приеме, они вызывают метеоризм, боли в животе и тяжелые, трудно излечиваемые поносы, поражение почек и печени, аллергические реакции, а также способствуют выведению из организма некоторых витаминов и минеральных веществ. Определенная роль в лечении запоров принадлежит препаратам, нормализующим состав кишечных бактерий, — бактисубтилу, бифидумбактерину, бификолу, лактобактерину, линексу, нормобакту, хилак-форте и другим, хотя при достаточном количестве в рационе питания фруктов, ягод, овощей и кисломолочных продуктов вполне можно обойтись и без этих препаратов. При запорах, связанных с задержкой дефекации из-за трещин заднего прохода или геморроя, часто бывает достаточным использование свечей с анестезином, белладонной или новокаином и соответствующего питания с включением вареной свеклы и чернослива, отрубей и других послаб­ляющих продуктов. Для профилактики запоров важно своевременное лечение заболеваний кишечника, подвижный образ жизни (ежедневные прогулки, гимнастика и т. д.), массаж живота, употребление достаточного количества жидкости, овощей и фруктов, цельнозерновых и кисломолочных продуктов. Кроме того, недопустимы регулярные промывания кишечника (клизмы, гидроколонотерапия) и длительное употребление слабительных препаратов.

27

28

ГЕМОРРОЙ Геморрой (в переводе с греч. ― кровотечение) — расширение вен прямой кишки в виде узлов, иногда кровоточащих, воспаляющихся и ущемляющихся в заднем проходе. Признаки геморроя хотя бы раз в жизни отмечают до 60 % населения, причем за последние 10–12 лет наблюдается не только рост числа бо-

Внутренний геморрой

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ГЕМОРРОЯ • тяжелый физический труд • злоупотребление алкоголем • малоподвижный образ жизни • длительные и упорные запоры • беременность • воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза • двухмоментный тип дефекации • наследственно обусловленные особенности анатомического строения вен прямой кишки, в том числе врожденная слабость венозной стенки

леющих, но и их существенное помолодение, что связывают с сидячим образом жизни: повсеместной компьютеризацией и автомобилизацией. Различают наружный (расширение нижних вен прямой кишки с образованием узлов, выступающих наружу) и внутренний геморрой (расширение внутренних вен с образованием узлов, выходящих внутрь прямой кишки).

Наружный геморрой

СИМПТОМЫ ГЕМОРРОЯ Заболевание начинается с зуда и ощущения инородного тела в заднем проходе, к которым в дальнейшем присоединяется выделение капелек или струйки алой крови в конце дефекации. При отсутствии своевременного лечения возможно выпадение геморроидальных узлов («шишек») из ануса и их ущемление. Геморрой может также осложняться воспалением, при котором появляется сильная боль, повышается температура, возникают отек и покраснение вокруг заднепроходного отверстия, затруднение опорожнения и развитие запоров. Длительное течение геморроя с периодическими обострениями и осложнениями может приводить к выраженной анемии, гнойному воспалению узлов, их закупориванию тромбом и омертвению.

При первых же симптомах геморроя, особенно при появлении крови, необходимо обязательное обследование, так как наличие крови может быть признаком не только геморроя, но и других, описанных выше заболеваний, в том числе и рака!

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРОЯ Начальные стадии заболевания даже при небольшом выпадении неосложненных узлов поддаются консервативному лечению, включающему: • послабляющую диету (см. «Питание при запорах»); • тщательный влажный туалет после акта дефекации с последующим ополаскиванием области заднего прохода холодным восходящим душем; • ванночки с прохладной водой, свечи и мази, способствующие обезболиванию, уменьшению воспаления и свертываемости крови. Мази и свечи в остром периоде вводят в кишку по 4–6 раз в день до полного исчезновения симптомов; затем по 2–3 раза в день еще около недели. Эффективен восходящий холодный душ, который надо делать несколько раз в день наряду с регулярным выполнением упражнения по сжиманию и расслаблению мышц заднего прохода. При остром геморрое (воспалении геморроидальных узлов) необходимы постельный режим (на 1–3 дня) и специальная диета (см. «Питание при геморрое»), местно — охлаждающие средства (пузырь со льдом на область заднего прохода, прохладные ванночки со слабым раствором перманганата калия), противовоспалительные и обез­боливающие свечи, антибиотики. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов, применяют, как и при варикозном расширении вен, склерозирующую терапию, которая заключается во введе-

нии в расширенные поверхностные вены определенного препарата, вызывающего их зарастание соединительной тканью (проводится за несколько сеансов ежемесячно). Поскольку с помощью этого метода вены, которые уже расширены, «закрываются», но не ликвидируются механизмы, вызвавшие заболевание, после лечения необходимо соблюдать определенные меры профилактики болезни.

При выпадении узлов и кровотечениях, сопровождающихся выраженной анемией и острым воспалением узлов, необходимо хирургическое лечение ― удаление геморроидальных узлов.

Профилактика обострений геморроя: • исключить подъем тяжестей и употреб­ ление алкоголя; • ограничить употребление острой и соленой пищи; • осуществлять тщательный туалет области заднего прохода после дефекации; • своевременно лечить и заниматься предупреждением запоров и других заболеваний прямой кишки; • беременным женщинам для уменьшения давления на вены малого таза рекомендуется каждые 3–4 ч в течение 15–20 мин полежать на левом боку.

29

30

АППЕНДИЦИТ Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), в основном острого, реже хронического характера. Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием (4–5 случаев на 1000 человек), которому подвержены в основном молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет, причем женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Одним из возможных факторов, провоцирующих развитие острого аппендицита, является нарушение эвакуаторной функции аппендикса, в результате которого происходит размножение собственных микроорганизмов отростка и возникновение воспаления. В детском возрасте причиной острого аппендицита могут стать глисты.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА • боль в животе • тошнота, рвота • подъем температуры тела до 37,5–38 °С • задержка стула (иногда), понос (редко) • учащенное мочеиспускание (при расположении отростка в полости малого таза)

Если боль распространяется по всему животу, то это может свидетельствовать о развитии перитонита, что требует немедленного оперативного вмешательства.

Червеобразный отросток слепой кишки (аппендикс)

Боль, постепенно усиливающаяся, чаще всего возникает внезапно в правой нижней части живота или под ложечкой, реже — в верхней части живота или в области пупка. Обычно через 2–3 часа боль сосредотачивается в правой нижней части живота, приобретая постоянный характер. Движения и напряжение усиливают боль, покой уменьшает.

Тошнота бывает довольно часто, так же как и рвота, чаще однократная, съеденной пищей. При развитии перитонита рвота может возобновиться и повторяться многократно. При подозрении на острый аппендицит необходимо срочно вызвать «скорую помощь», так как чем раньше будет проведена операция, тем меньше опасность развития тяжелейших осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА При позднем обращении за медицинской помощью и попытках самолечения довольно быстро (от нескольких часов до 2–3 суток) могут развиться такие осложнения, как инфильтрат, абсцесс, перитонит и др. Инфильтрат — вовлечение в воспалительный процесс соседних органов брюшной полости (сальника, слепой кишки, петли тонкой кишки) с образованием уплотнения, которое либо рассасывается под влиянием консервативного лечения, либо загнаивается, превращаясь в абсцесс. Абсцесс ― гнойное воспаление, вызывающее локальное воспаление прилегающей к аппендиксу брюшины. Перитонит ― гнойное воспаление, распространившееся по всей брюшине при отсутствии мер, направленных на лечение абсцесса. После этих осложнений часто возникают спайки кишечника с другими органами. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИЦИТА В больнице для подтверждения диагноза проводят следующие исследования: анализ крови и мочи, рентген брюшной полости и грудной клетки, УЗИ и др. Одним из ранних показателей острого аппендицита является увеличение числа лейкоцитов при нормальной СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Следует отметить, что есть много заболеваний, проявляющихся сходными с аппендицитом симптомами (острый гастроэнтерит, аднексит, панкреатит и холецистит, правосторонняя почечная колика, правосторонний пиелонефрит, внематочная беременность и др.), при большинстве из которых операция не показана. Поэтому в сложных случаях делают диагностическую лапароскопию, которая не только предотвращает напрасное хирургическое вмешательство, надежно исключая аппендицит, но и (при подтверждении диагноза) позволяет выполнить операцию менее травматичным эндоскопическим способом. Операцию не делают при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, если наблюдается тенденция к его рассасыванию. Обычно в таких случаях в условиях постельного режима применяют холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету и антибиотики. Однако после рассасывания инфильтрата, через 3–4 ме-

сяца после выздоровления, все-таки рекомендуется произвести удаление аппендикса, так как опасность его повторного воспаления у таких людей существенно возрастает. Переход острого аппендицита в хронический (проявляется нерезкими постоянными или коликообразными болями в основном в правой подвздошной области) происходит крайне редко, обычно в том случае, если больной по какойлибо причине не был оперирован, а все острые признаки болезни стихли. ВНИМАНИЕ! 1. До приезда «скорой помощи» и пока не установлен диагноз недопустимо применение обезболивающих средств, слабительных и грелок на живот. 2. При отсутствии доступной квалифицированной медицинской помощи или при ее длительном ожидании необходимо уложить больного, положить ему холод на живот и не кормить («холод, голод и покой»); разрешено лишь питье негазированной воды.

31

32

НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Непроходимость кишечника (НК) — нарушение прохождения кишечного содержимого по пищеварительному тракту, от желудка к заднему проходу. Непроходимость кишечника является осложнением различных заболеваний: грыж передней брюшной стенки, опухолей кишечника, желчнокаменной болезни и др. Хотя частота возникновения НК составляет около 5 случаев на 100 тысяч человек, среди острых хирургических заболеваний, требующих срочной помощи, доля НК доходит до 5 % (т. е. 5 случаев на 100 человек). При этом отмечается высокая (до 20 %) послеоперационная смертность.

ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА • образование узлов • заворот кишечника • сдавливание кишки спайками • ущемление кишки в грыже • закупорка кишки опухолью или инородным телом, пищевыми массами, желчными и каловыми камнями и др. • употребление большого количества овощей и фруктов в летне-осенний период, а также обильный прием пищи после длительного голодания, вызывающий заворот тонкой кишки

Заворот кишок с образованием узлов

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ • боли в животе • рвота • задержка стула и газов • метеоризм

По механизму возникновения выделяют динамическую (функциональную) и механическую НК. В свою очередь динамическая НК подразделяется на спастическую (поражения головного или спинного мозга, отравление свинцом, истерия и др.) и паралитическую (травма, перитонит, острые хирургические болезни, постельный режим и др.). Механическая НК, которая по уровню препятствия делится на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную), возникает чаще всего либо в связи с ущемлением и заворотом, либо в связи с закупоркой (см. выше) кишечника.

Боль в животе возникает внезапно, бывает очень сильной и схваткообразной при ущемлении и завороте кишки, в то время как для закупорки кишечника опухолью характерно медленное нарастание боли средней интенсивности. О паралитической НК свидетельствуют постоянные тупые распирающие боли. Прекращение боли, чаще всего наступающее на 2–3 сутки, сопровождается симптомами перитонита, утяжелением общего состояния и, являясь плохим признаком, свидетельствует об омертвении кишки. Рвота зависит от уровня препятствия и длительности НК: • чем ниже уровень, тем менее интенсивная и менее частая рвота, а при низкой НК рвота вообще может отсутствовать; • в начале возникновения НК бывает рвота застойным содержимым желудка, затем желчью, а на более поздних стадиях заболевания — кишечным содержимым с каловым запахом.

В промежутках между приступами рвоты отмечаются тошнота, отрыжка, икота. Задержка стула и газов является ранним симптомом низкой непроходимости. Характерны мучительные, но безрезультатные позывы к опорожнению кишечника. Редко после очистительной клизмы может выделиться незначительное количество кала и газов, не приносящее облегчения. При высокой НК в начале заболевания может быть даже многократный стул за счет каловых масс, накопившихся ниже затора. Вздутие живота (метеоризм) обычно возникает на фоне отсутствия стула и задержки газов, развивается по нарастающей, при высокой НК может отсутствовать.

ВНИМАНИЕ! 1. При появлении первых симптомов НК необходимо срочно вызвать «скорую помощь», так как каждый час промедления резко увеличивает вероятность летального исхода. 2. В ожидании «скорой» необходимо уложить больного, положив ему холод на живот. Не кормить! 3. Применение обезболивающих и слабительных средств, тепла на живот запрещено!

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕПРОХОДИМОСТИ КИШЕЧНИКА В условиях хирургического отделения больному для уточнения диагноза наряду с тщательным осмотром проводят рентгеновские исследования органов брюшной полости и грудной клетки, колоноскопию, УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию и пр. Если установлена динамическая НК, то ее лечат в основном консервативно. При спастической форме используют спазмолитические и обезболивающие средства. При паралитической — обычно применяют клизмы (очистительные, сифонные) и лекарства, повышающие тонус и двигательную активность кишечника. При любой форме обязательно внутри-

венное введение растворов аминокислот, калия, антибиотиков и др. Указанные мероприятия иногда помогают восстановить проходимость кишечника и при некоторых видах механической НК (размывание и удаление плотных каловых масс клизмами, заворот сигмовидной кишки и др.). Механическая НК требует неотложного хирургического вмешательства для восстановления нормального прохождения пищи по кишечнику. Операция заключается в ликвидации механического препятствия, определении жизнеспособности кишки (а в случае необходимости — ее резекции), удалении токсического содержимого из кишечника и брюшной полости и т. п. В связи с тем, что после операции двигательная активность больного существенно снижается, для предупреждения тромбозов внутренних вен и тромбоэмболии легочной артерии необходимо применение компрессионного эластического трикотажа (как минимум гольфов) II класса и прием антикоагулянтов. Профилактические меры должны включать: • своевременное лечение грыж передней брюшной стенки, желчнокаменной болезни, заболеваний кишечника, в том числе опухолей и пр.; • после операций на органах брюшной полости использовать частое, небольшими порциями питание с ограничением продуктов, содержащих большие количества клетчатки и специй, раздражающих слизистую оболочку желудочнокишечного тракта.

33

34

ГРЫЖИ Грыжа — заболевание, при котором происходит выпячивание (выхождение) внутренних органов через дефекты стенок внутренних полостей тела, в которых они расположены. Выделяют наружные грыжи, когда выпячивание происходит под кожу (грыжи передней брюшной стенки), и внутренние грыжи — выпячивание в другую полость (диафрагмальные). Наиболее распространены грыжи передней брюшной стенки (паховые — 80 % всех грыж, пупочные — 3–5 %, бедренные — 5–8 %, белой линии живота и некоторые другие, редко встречающиеся). Грыжи состоят из грыжевых ворот (отверстие в слабых местах), грыжевого мешка (участок брюшины, вышедший через грыжевые ворота), грыжевого содержимого (сальник, петли тонкой кишки и др.) и кожной оболочки (см. рис.). Строение грыжи

4

2 1

3

1 ― оболочка 2 ― грыжевой мешок 3 ― грыжевые ворота 4 ― грыжевое содержимое (петля тонкой кишки)

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ГРЫЖ Основной причиной появления грыж является наличие слабых мест в оболочках тех или иных полостей, в частности брюшной полости. Слабые места могут быть как врожденными, так и появляться в процессе жизни (приобретенные) — после операций, во время и после родов и т. п. В механизмах развития грыж передней брюшной стенки большое значение имеет повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, хронический запор, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и сужении мочеиспускательного канала, кашель при легочных заболеваниях, беременность и роды).

Грыжи брюшной стенки 1

2 3

4 5

1 ― белой линии живота 2 ― пупочная 3 ― паховая 4 ― бедренная 5 — пахово-мошоночная

СИМПТОМЫ НЕОСЛОЖНЕННОЙ ГРЫЖИ: • опухолевидное образование, которое появляется или увеличивается в положении стоя, при кашле или натуживании и уменьшается или исчезает совсем в положении лежа; • небольшие тянущие боли в области грыжи, связанные в основном с подъемом тяжестей, кашлем или натуживанием во время опорожнения кишечника или мочевого пузыря. Сама грыжа при этом безболезненна и обычно свободно вправляется в брюшную полость в положении лежа. Неосложненная грыжа — самый оптимальный вариант для проведения операции грыжесечения. ОСЛОЖНЕНИЯ Со временем, при отсутствии оперативного лечения, грыжевое выпячивание постепенно увеличивается в размерах и перестает вправляться (невправимая грыжа). При этом чем длительнее существует такая грыжа, тем выше опасность развития осложнений: воспаления, ущемления и др.

БОЛЕЗНи КИШЕЧНИКА АНАТОМИЯ

СИМПТОМЫ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ: • острая боль в животе; • увеличение грыжевого выпячивания, уплотнение и болезненность; • рвота; • опасный симптом ― уменьшение и полное исчезновение боли при затянувшемся ущемлении; может указывать на перфорацию и паралич кишечника.

ОПУЩЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Опущение внутренних органов (ОВО) связано с ослаблением мышц передней брюшной стенки и связок, удерживающих органы в нормальном положении. ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ОПУЩЕНИЮ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ: • значительное похудение; • многочисленные роды;

ВНИМАНИЕ! 1. До приезда «скорой помощи» следует уложить больного в постель и положить холод на ущемленную грыжу. 2. Ни в коем случае нельзя пытаться вправить грыжу! 3. Запрещены еда и питье, так как это может усугубить состояние больного. 4. Недопустимы прием обезболивающих и слабительных средств, прикладывание тепла (горячей грелки и пр.) к животу. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРЫЖ Лечение большинства видов грыж — оперативное. Причем операцию надо проводить как можно раньше — при появлении первых признаков вправимой грыжи, не дожидаясь развития осложнений. Не проводят операцию только в случае неосложненной грыжи при наличии серьезных противопоказаний к хирургической операции (тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, не поддающийся коррекции сахарный диабет и др.); таким больным рекомендуют ношение бандажа, диету и препараты, направленные на предупреждение запора. Также обычно не оперируются небольшие пупочные грыжи у маленьких детей. К трем годам такие грыжи обычно исчезают сами. Профилактические меры: • избегать подъема тяжестей; • лечить запоры, легочные заболевания (кашель), аденому предстательной железы; • носить специальные бандажи после операции на брюшной полости, а также до и после родов; • снижать избыточную массу тела.

• постоянное физическое перенапряжение (тяжелый физический труд, силовые виды спорта и др.); • снижение физической активности (слабость мускулатуры живота); • хронический кашель; • регулярное переедание; • врожденная слабость связок и мышц. При ОВО замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту, нарушается пищеварение, ухудшается самочувствие. СИМПТОМЫ ОПУЩЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ: • апатия, раздражительность, бессонница; • непостоянные ноющие и тянущие боли в животе, возникающие в вертикальном положении и стихающие в положении лежа, — опущения(е) желудка и кишечника; • боль в пояснице — опущение почек; • усиление боли после еды, длительных переходов, физического напряжения; • возможны тошнота, отрыжка, изжога, запоры, головные боли. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОПУЩЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ Основным методом лечения является постоянная (без перерывов) лечебная физкультура (ЛФК), благодаря которой происходит постепенное восстановление нарушенных функций и улучшение общего состояния. В некоторых случаях полезно ношение бандажа, поддерживающего брюшную стенку, однако его длительное использование еще больше ослабляет мышцы брюшной стенки. При отсутствии эффекта проводят хирургическое лечение.

      почтовый ящик:
   Med-Enc@narod.ru
Яндекс.Метрика