Медицинская Энциклопедия
      И БОЛЬШОЙ МЕДИЦИНСКИЙ СПРАВОЧНИК


  на главную
Сборник медицинских терминов, понятий, латинских названий, расшифровка аббревиатур.




+ СПРАВОЧНИК ПО БОЛЕЗНЯМ
+   ДЕРМАТОЛОГИЯ
+   ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
  1. нарушения глотания и дисфагия
  2. желудочно-пищеводныи рефлюкс
  3. инфекционно-воспалительные заболевания пищевода
  4. боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода
  5. ахалазия пищевода
  6. рак пищевода
  7. лекарственные и химические поражения пищевода
  8. пищевод барретта
  9. аномалии развития пищевода
II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
  10. гастрит
  11. рак желудка
  12. язвенная болезнь и helicobacter pylori
  13. полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка
  14. парез желудка
III. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
  15. оценка печеночных проб
  16. вирусный гепатит
  17. аутоиммунный гепатит
  18. первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит
  19. вакцины против гепатита и иммунопрофилактика
  20. беременность и заболевания печени
  21. ревматологические проявления заболеваний печени и желчных путей
  22. обследование пациентов с объемными образованиями печени
  23. поражения печени лекарственными препаратами
  24. заболевания печени, связанные с приемом алкоголя, и алкогольный синдром отмены
  25. сосудистые заболевания печени
  26. пересадка печени
  27. молниеносная (фульминантная) печеночная недостаточность
  28. асцит
  29. абсцесс печени
  30. наследственные заболевания печени
  31. гистопатология печени
  32. кисты печени и желчных путей
  33. болезни желчного пузыря
  34. нарушение функции сфинктера одди
IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  35. острый панкреатит
  36. хронический панкреатит
  37. рак поджелудочной железы
  38. кистозные заболевания поджелудочной железы
V. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
  39. целиакия (нетропическая спру), тропическая спру, болезнь уиппла (whipple), лимфангиоэктазия, энтеропатия
  40. болезнь крона
  41. неспецифический язвенный колит
  42. опухоли тонкой кишки
  43. эозинофильный гастроэнтерит
  44. избыточный рост (избыточная колонизация) микрофлоры кишечника
  45. синдром короткой кишки
VI. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
  46. рак и полипы толстой кишки
  47. острый и хронический мегаколон
  48. запоры и недержание кала
  49. дивертикулит
  50. заболевания червеобразного отростка
  51. колит: радиационный, микроскопический, коллагенозный и псевдомембранозный
VII. ОБЩИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
  52. кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  53. кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
  54. "скрытое" и "слепое" желудочно-кишечное кровотечение
  55. обследование пациентов с острой болью в животе
  56. обследование пациентов с острой диареей
  57. хроническая диарея
  58. спид и желудочно-кишечный тракт
  59. ишемия кишечника
  60. оценка питательного статуса пациента и лечебное питание
  61. синдром мальабсорбции (нарушения всасывания) и нарушение переваривающей способности желудочно-кишечного тракта
  62. тошнота и рвота, икота, булимия/анорексия, руминация (постоянные жевательные движения)
  63. инородные тела желудочно-кишечного тракта
  64. физические упражнения и желудочно-кишечный тракт
  65. функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и синдром раздраженной кишки
  66. эндоскопическое скрининговое обследование и наблюдение за пациентами с онкологическими заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта
VIII. МУЛЬТИСИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
  67. ревматологические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта
  68. гематологические проявления заболеваний органов желудочно-кишечного тракта
  69. дерматологические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта
  70. эндокринные заболевания и желудочно-кишечный тракт
  71. аллергические проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта
IX. РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
  72. обзорная рентгенография и рентгеноконтрастные исследования
  73. радио-, эхографические инвазивные методы исследования
  74. неинвазивные визуализирующие исследования желудочно-кишечного тракта: ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
  75. радиоизотопные исследования
  76. эндоскопическое ультразвуковое сканирование
  77. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг)
  78. хирургия пищевода
X. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
  79. хирургия язвенной болезни
  80. хирургическая тактика при остром животе
  81. хирургия толстой кишки
  82. хирургия поджелудочной железы
  83. хирургия печени и желчевыводящих путей
  84. лапароскопическая хирургия
+ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
+ РЕВМАТОЛОГИЯ
+ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
+ СЛОВАРИ

ГЛАВА 40. БОЛЕЗНЬ КРОНА


1. На основании каких симптомов у пациента можно заподозрить болезнь Крона? Начальные симптомы болезни Крона
 
симптом
ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ПРИ ПЕРВОМ ПРИСТУПЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, %
Диарея
92
Боль в животе
95
Кровотечение
41
Снижение массы тела
85
Поражение перианальной области
35
Артрит/артралгия
22

Диагностика болезни Крона нередко растягивается на месяцы и годы из-за разнообразия симптомов и частого скрытого течения заболевания. Если пациент в возрасте 20-30 лет жалуется на постоянные боли в животе и диарею, прежде всего необходимо подумать о возможности наличия у него болезни Крона. Однако не у всех пациентов поражение терминального отдела подвздошной кишки сопровождается диареей, некоторые пациенты страдают запорами. Чаще всего встречаются жалобы на боли в низу живота, связанные по времени с приемом пищи и дефекацией. Боль чаще всего локализуется в правом нижнем квадранте живота и начинается через полчаса после еды (в результате гастроилеального рефлекса), затем через 3-4 ч повторяется снова, когда химус достигает пораженного терминального отдела подвздошной кишки. Если боль возникает не только после дефекации, но и предшествует ей, это говорит о поражении толстой кишки. Диарея при болезни Крона имеет свои особенности. Стул при этом бывает большого объема и относительно нечастый, что отражает тонкокишечную локализацию заболевания.
При объективном обследовании пациентов с болезнью Крона можно обнаружить объемное образование в правом нижнем квадранте живота, болезненное при пальпации, положительный тест на скрытую кровь в кале И любое из внекишечных проявлений заболевания (см. вопрос 12). Наличие отечных, обычно болезненных перианаль-ных полипов должно также наводить на мысль о наличии болезни Крона.

040-1.jpg

Фотография отечных перианальных полипов у пациента с болезнью Крона

2. Как можно поставить диагноз болезни Крона?

К сожалению, не существует какого-либо патогномоничного лабораторного теста для верификации диагноза болезни Крона. Для дифференциальной диагностики болезни Крона и функциональных кишечных расстройств используют маркеры острой фазы воспаления, такие как С-реактивный белок (наиболее специфичен для болезни Крона).
Для постановки диагноза болезни Крона обычно пользуются рентгенологическим методом для выявления поражения терминального отдела подвздошной кишки с ан-теградным контрастированием кишки бариевой взвесью. Колоноскопия является методом выбора для диагностики поражения толстой кишки. К ранним эндоскопическим признакам болезни Крона относятся афтозные язвы слизистой оболочки кишки, хотя этот признак и не является патогномоничным. Позже появляются отек, гиперемия слизистой оболочки и глубокие ползучие язвы. Поражение слизистой оболочки обычно пятнистое, т. е. рядом с изъязвленными участками расположены области неизмененной слизистой оболочки. Прямая кишка, как правило, не поражается. Необходимо всегда проводить эндоскопическую биопсию подозрительных участков, хотя вероятность обнаружения гранулем при этом менее 10 %.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Крона?

Так как пик заболеваемости болезнью Крона приходится на возраст от 60 до 70 лет, у пожилых пациентов необходимо исключить наличие дивертикулита и рака. У пациентов из развивающихся стран и у ВИЧ-инфицированных пациентов следует исключить наличие микобактериального энтерита.
У более молодых пациентов чаще всего необходимо проводить дифференциальную диагностику между болезнью Крона и синдромом раздраженной толстой кишки. При наличии таких признаков, как снижение массы тела, анемия, положительный анализ кала на скрытую кровь, ночная потливость, увеличение осадочных проб или С-реактивного белка, вероятнее всего, что у пациента имеется болезнь Крона.

4. Чем отличается болезнь Крона от язвенного колита?

Симптомы. Для язвенного колита более, чем для болезни Крона, характерна кровянистая частая диарея, так как он обычно поражает дистальные отделы толстой кишки. Болезни Крона присущи боли в животе и более объемная, чем при язвенном колите, диарея, также сопровождающаяся болью. Такие внекишечные проявления, как артриты, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, стоматит и ирит/увеит встречаются при обоих типах колита. Перианальные поражения в виде перианальных полипов и свищей четко указывают на наличие болезни Крона.
Эндоскопическая картина. Для болезни Крона характерна пятнистая слизистая оболочка кишки (пораженные участки перемежаются с нормальными), в дальнейшем развиваются несимметричные поражения кишечной стенки в виде глубоких ползущих язв, а затем — стриктур. Прямая кишка обычно не поражается. При язвенном колите слизистая оболочка кишки диффузно отечна, рыхлая с грануляциями, интакт-ные участки отсутствуют. Почти всегда в патологический процесс бывает вовлечена прямая кишка, исключая те случаи, когда применялось местное лечение. Рентгенологическое исследование. Если обнаруживается поражение терминального отдела подвздошной кишки, то, скорее всего, это болезнь Крона. При этом отмечаются стриктуры толстой кишки, несимметричные поражения кишечной стенки, глубокие язвы, перемежающиеся с участками отечной слизистой оболочки. Прямая кишка не поражена. При язвенном колите участки нормальной слизистой оболочки короткие или совсем отсутствуют, гаустры исчезают, язвы небольшого размера, имеются распространенные грануляции, дающие на слизистой оболочке эффект "матового стекла". Самое тяжелое поражение локализуется в дистальной части толстой кишки, а в его правой части могут быть сохраненные гаустры и неповрежденная слизистая оболочка. Стриктуры при язвенном колите должны всегда вызывать подозрение на развитие малигнизации. При болезни Крона стриктуры кишки встречаются часто и обычно являются результатом развития фиброза и гладкомышечной гипертрофии.
Тяжесть заболевания. При тяжелом течении колита и сходстве эндоскопических и рентгенологических признаков болезни Крона и язвенного колита, даже "держа в руках" резецированный участок толстой кишки, трудно или практически невозможно определить, какое именно заболевание имеется у пациента. При тяжелом колите любого типа язвы будут глубокими и ползущими, а слизистая оболочка между ними отечная. Нормальная слизистая оболочка может отсутствовать вообще, а вместо нее быть осадненная, изъязвленная, кровоточащая поверхность подслизистого слоя. В результате прогрессирования болезни Крона, так же как и язвенного колита, могут развиться токсический мегаколон и перфорация стенки кишки.

5. Кто чаще всего страдает болезнью Крона?

Болезнь Крона была описана у представителей всех этнических групп и рас. Однако частота развития ее гораздо выше среди белых людей, живущих в умеренном поясе, как на севере, так и на юге. Самая высокая частота встречаемости болезни Крона и язвенного колита отмечается среди североамериканских и западноевропейских евреев (ашкеназы): в 4-6 раз выше, чем у белых не евреев, и выше, чем у сефардских евреев. Возрастной пик начала заболевания приходится на 13-20 лет, второй пик описан в среднем возрасте. Но при этом нет ни одной возрастной группы, где бы не встречались случаи болезни Крона. Возраст пациентов с болезнью Крона колеблется от нескольких дней до 89-100 лет. Половые различия при этом несущественны. К болезни Крона наблюдается более высокая семейная предрасположенность, чем к язвенному колиту; примерно у 20 % пациентов есть родственники первой ступени, страдающие болезнью Крона.

6. Почему пациенты с болезнью Крона испытывают боль?

Боль при болезни Крона обусловлена частичной закупоркой просвета кишки и затруднением прохождения химуса через ее просвет. Закупорка просвета кишки обычно происходит вследствие нарушения нервно-мышечных функций в результате транс-мурального отека и воспаления стенки кишки, сопровождающих поражение ее слизистой оболочки при болезни Крона. Фиброзные стриктуры кишки встречаются редко. В большинстве случаев эпизоды частичной кишечной непроходимости при болезни Крона быстро реагируют на терапию глюкокортикоидными гормонами. При поражении серозной поверхности кишки у пациентов наблюдаются постоянная боль и резкая болезненность живота при пальпации. Раздутая, отечная, воспаленная брыжейка также вызывает постоянную боль. Тяжелые, тянущие боли в животе возникают также при образовании межкишечного абсцесса.

7. Чем обусловлена диарея у пациентов с болезнью Крона?

Диарея при болезни Крона может иметь различные механизмы. Большинство случаев, вероятно, объясняется частичным нарушением проходимости кишки и нервно-мышечной дискоординацией ее стенки. Избыточное развитие кишечной микрофлоры вследствие нарушения моторики и частичного нарушения проходимости кишки может приводить к деконъюгации желчных кислот, развитию мальабсорбции жиров и диарее. Воспаленный и изъязвленный терминальный отдел подвздошной кишки и ободочная кишка не в состоянии эффективно реабсорбировать воду и электролиты, что также способствует увеличению жидкости в просвете кишки. Недостаточное всасывание солей желчных кислот при поражении или удалении хирургическим путем терминального отдела подвздошной кишки приводит к так называемой холерической диарее, при которой неабсорбированные дегидроксилированные желчные кислоты способствуют секреции в просвет кишечника воды и хлоридов. Терапия при этом должна быть направлена на прерывание всех этих механизмов.

8. Каков прогноз у пациентов с болезнью Крона?

Прогноз у пациентов с простой рецидивирующей формой болезни Крона благоприятный: более 90 % таких рецидивов хорошо поддаются консервативной терапии. Отдаленный прогноз при болезни Крона тоже хороший, без снижения предполагаемой продолжительности жизни. Популяционные исследования, проводившиеся в Копенгагене Мункхолмом (Munkholm) и соавт., показали, что 20-летняя выживаемость пациентов с болезнью Крона практически не отличается от таковой в популяции (см. график).

040-2.jpg

Обобщенные данные по выживаемости пациентов с болезнью Крона (сравнение с предполагаемой выживаемостью в основной популяции соответствующего пола и возраста). • — наблюдаемые случаи, О — предполагаемые случаи. (Из: Munkholm P., Langholz Е., Davidsen M., Binder V. Intestinal cancer risk and mortality in patients with Crohn's disease. Gastroenterology, 105: 1716-1723, 1993, с разрешения авторов.)

9. Каким образом можно прогнозировать обострение болезни Крона?

Исследования показали, что прогнозировать предстоящее обострение болезни Крона достаточно сложно. Бригнола (Brignola) и соавт. предложили прогностический индекс предполагаемого обострения, точность которого достигает 85 %. Этот прогностический индекс состоит из трех слагаемых, которые представляют собой серологические маркеры острой фазы воспаления. К ним относятся скорость оседания эритроцитов (СОЭ), кислый а2-гликопротеин и а2-глобулин. У пациентов, у которых значение этого индекса более +0,35, обострение должно наступить в 100 % случаев в течение 18 мес, тогда как у пациентов, чей индекс ниже +0,35, обострение за тот же временной интервал может наступить только в 18 % случаев. Эти и некоторые другие авторы считают, что чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем больше вероятность, что она будет продолжаться и дальше. Если ремиссия продолжалась меньше 12 мес, то имеется 65 % вероятность, что обострение наступит в последующие 18 мес. Тогда как при продолжении ремиссии в течение 12 мес и больше вероятность возникновения обострения в ближайшие 18 мес снижается до 20 %.

10. Насколько велика вероятность, что дети Ваших пациентов тоже будут страдать болезнью Крона?

Лучшая оценка риска развития болезни Крона и язвенного колита у родственников пациентов с соответствующими заболеваниями была проведена доктором Джерри Роттером (Jerry Rotter) и коллегами из Лос-Анджелеса (см. таблицу). Сходные данные были получены и в Университете г. Чикаго. Риск развития болезни Крона у сиб-сов пациентов, страдающих этим заболеванием, оценивается как 17 % для евреев и 7 % для людей другой национальности. При этом риск развития заболевания у других родственников первой степени (родителей и детей) несколько ниже, так же как и в случае с язвенным колитом.

Риск развития воспалительных заболеваний кишки у родственников первой степени пациентов, страдающих данной патологией

 
СИБСЫ
РОДИТЕЛИ
ДЕТИ
Пробанды — евреи, страдающие:
 
 
 
Болезнью Крона
16,8%
3,8%
7,4 %
Язвенным колитом
4,6 %
4,1 %
7,4 %
Пробанды — не евреи, страдающие:
 
 
 
Болезнью Крона
7,0 %
4,8 %
0%
Язвенным колитом
0,9 %
1,2 %
11 %

11. Какова диагностическая ценность рентгенологического (с использованием рент-геноконтрастной бариевой взвеси) и эндоскопического методов исследования при болезни Крона?

Контрастное рентгенологическое исследование до сих пор остается методом выбора для диагностики болезни Крона. В США только у 10-15 % пациентов заболевание ограничено толстой кишкой, у остальных наблюдается либо изолированное поражение тонкой кишки (35 %), либо илеоколит (50 %). Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона встречается очень редко (менее 5 %), а поражение желудка и двенадцатиперстной кишки без вовлечения в патологический процесс дистальных отделов желудочно-кишечного тракта — еще реже. Тонкокишечная (высокая) клизма представляет собой очень высокочувствительный метод для выявления стриктур тонкой кишки.
Колоноскопия — метод выбора для подтверждения локализации и тяжести поражения толстой кишки. Ее чувствительность на ранних стадиях развития заболевания (при наличии афтозных язв, пятнистого отека, гиперемии слизистой оболочки) выше, чем у рентгенологического исследования с двойным контрастированием.

12. Перечислите внекишечные проявления болезни Крона.

Кроме поражения перианальной области (которое не является истинно внекишечным), наиболее часто встречающимися внекишечными признаками болезни Крона являются болезни суставов, которые наблюдаются у более чем 20 % пациентов с болезнью Крона. Поражения суставов при болезни Крона делятся на два типа. К аксиальным артропатиям относятся сакроилеит и анкилозирующий спондилит. Эти заболевания в 5 раз чаще встречаются у пациентов с болезнью Крона, чем без нее. Это связано со сцепленным наследованием генов, отвечающих за предрасположенность к болезни Крона и спондилиту. Эти пациенты обычно HLA-B27 позитивны. Между симптомами аксиальной артропатии и кишечными проявлениями болезни Крона обычно не просматривается никакой связи. Иногда при применении нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения артропатии у пациентов усугубляется течение воспалительного заболевания кишки. Другим типом поражения суставов является периферическая артропатия, которая, как правило, возникает при обострении поражения кишки.

Классификация внекишечных проявлений болезни Крона
В зависимости от локализации кишечного поражения:
Сочетающиеся с поражением толстой кишки Кожа, глаза, суставы, полость рта, печень и желчевыводящая система
Сочетающиеся с поражением тонкой кишки Недостаточность питания, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь, гидронефроз
Неспецифические Амилоидоз, остеопороз, анемия
В зависимости от степени активности воспалительного процесса в кишке:
При высокой активности Артриты, узловатая эритема, ирит/увеит, анемия
При средней активности Гангренозная пиодермия 
Не связанные с воспалением Склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит, сакроилеит
Остальные, более редко встречающиеся внекишечные проявления болезни Крона, имеют аутоиммунную природу и либо возникают при обострении поражения кишки, либо предшествуют ему. К таким проявлениям относятся ирит и эписклерит, афтозный стоматит, васкулиты (чаще бывает флебит), кожные поражения (узловатая эритема и гангренозная пиодермия). Склерозирующий холангит в отличие от других аутоиммунных проявлений обычно прогрессирует вне зависимости от тяжести поражения кишки. К неаутоиммунным внекишечным проявлениям болезни Крона относятся мочекаменная болезнь (в результате дегидратации и увеличения всасывания оксалатов) и желчнокаменная болезнь (в результате истощения солей желчных кислот). Оксалатные камни почек чаще всего встречаются у пациентов с поражением или отсутствием терминального отдела подвздошной кишки и обусловленной этим мальабсорбцией жиров. Жирные кислоты остаются не абсорбированными в просвете кишки и там, связываясь с кальцием, образуют нерастворимые мыла. Это мешает кальцию связываться с поступающими с пищей оксалатами. Свободные оксалаты всасываются в толстой кишке, выделяются с мочой и выпадают в осадок с мочевым кальцием, образуя камни. Источником оксалатов у американцев являются напитки, содержащие колу, а также шпинат, шоколад. Эти продукты следует исключить из рациона пациентов с болезнью Крона. Поражение подвздошной кишки или ее отсутствие вследствие ранее выполненного хирургического вмешательства приводит к развитию нарушения всасывания солей желчных кислот. В результате снижения всасывания солей желчных кислот истощаются их запасы. Если количества солей желчных кислот недостаточно для поддержания холестерина в растворенном состоянии, то образуются холестериновые камни.

13. Какова должна быть лечебная тактика при первом приступе болезни Крона?

Для лечения пациентов с болезнью Крона легкой и средней степени тяжести в первую очередь применяют 5-аминосалицилаты (5-АСК). Выбор препарата зависит от локализации поражения. Если поражены и подвздошная и толстая кишка, препаратом выбора является мезаламин (Pentasa и Asacol), так как высвобождение собственно активного вещества — 5-АСК — при этом происходит непосредственно в тонкой и толстой кишке. Если имеется изолированное поражение толстой кишки, то применяют сульфасалазин или олсалазин (Dipentum), так как высвобождение 5-АСК из этих препаратов происходит под действием гидролитической активности бактерий толстой кишки. Для лечения заболевания, ограниченного тонкой кишкой, предпочтение следует отдать препарату "Pentasa". Собственная токсичность 5-АСК минимальна. Дипентум предпочтительнее других препаратов у пациентов с более высокой частотой диареи.
Сульфасалазин, в состав которого входит сульфапиридин, более токсичен, чем другие 5-АСК-содержащие препараты, в состав которых сульфагруппы не входят.
Также при лечении пациентов с болезнью Крона используют антибиотики. При поражении тонкой и толстой кишки средней и легкой степени тяжести в качестве альтернативы 5 -АСК-содержащим препаратам применяют метронидазол. В некоторых случаях метронидазол необъяснимо оказывается эффективным для лечения пациентов с болезнью Крона и поражением перианальной области, однако, к сожалению, такой эффект наблюдается не более чем у 25 % пациентов. Еще у 50 % пациентов при этом отмечается значительное улучшение, и наконец, оставшиеся 25 % пациентов никак не реагируют на лечение метронидазолом. Также в качестве альтернативной схемы антибактериальной терапии применяют сульфаметоксазол-триметоприм и ципрофлоксацин. Имеются данные, что все три антибиотика при использовании вместе с преднизолоном вызывают и поддерживают стойкую ремиссию у пациентов с болезнью Крона. Для пациентов с болезнью Крона средней степени тяжести и наличием системных проявлений, таких как лихорадка, ночные поты, артралгии и снижение массы тела, препаратом выбора является преднизолон. Его начальная доза составляет 40-60 мг в день, затем по достижении максимального терапевтического эффекта ее начинают постепенно снижать, таким образом, чтобы его эффект не уменьшался. К сожалению, 2/з пациентов, однажды начав принимать преднизолон, не могут от него отказаться, поскольку при этом у них развивается обострение заболевания. Однако у большинства пациентов удается поддерживать стойкую ремиссию минимальными дозами пред-низолона, сочетая его с 5-АСК-препаратами и, иногда, с антибиотиками. Этот факт является хорошим доказательством того, что длительная терапия 5-АСК помогает поддерживать стойкую ремиссию у пациентов с болезнью Крона. Следовательно, им стоит продолжать прием одного из этих препаратов, с тем чтобы избежать очередного обострения заболевания.

14. Какова должна быть тактика лечения у пациентов с рецидивирующей формой болезни Крона?

Рецидивирующая болезнь Крона легкой и умеренной степени иногда поддается терапии большими дозами 5-АСК. Однако часто для достижения ремиссии заболевания необходимы короткие курсы лечения преднизолоном. Кроме того, часто в лечении таких пациентов приходится использовать и антибиотики.
При рецидивирующей форме болезни Крона у пациентов нередко развивается резис-тентность ко многим препаратам и монотерапии преднизолоном. В этом случае приходится увеличивать дозы препаратов, а преднизолон применять в сочетании с антибиотиками и 5-АСК. Также эффективными в такой ситуации являются азатиоприн и 6-меркаптопурин. Более чем у 75 % стероидзависимых или стероидрезистентных пациентов наступает улучшение при применении 6-меркаптопурина. Однако эти препараты действуют достаточно медленно, и должно пройти в среднем не менее 3 мес, чтобы наступило видимое клиническое улучшение. Кроме того, для достижения максимального лечебного эффекта 6-меркаптопурин и азатиоприн должны использоваться в дозах, близких к токсичным для костного мозга, в течение длительного времени.

15. Каким образом можно удержать однажды достигнутую ремиссию у пациентов с болезнью Крона?

Установлено, что препараты, содержащие 5-АСК, по крайней мере частично эффективны в поддержании ремиссии при болезни Крона, так же как и при неспецифическом язвенном колите. При этом в течение длительного времени можно безопасно назначать эти препараты в дозах, составляющих примерно половину от тех, которые используют в остром периоде заболевания. С этой целью можно использовать также иммуносупрессанты азатиоприн и 6-меркаптопурин. Однако если ремиссия у пациентов была достигнута при сочетанном приеме азатиоприна и преднизолона, для ее поддержания необходимо продолжать прием азатиоприна, иначе у 70 % пациентов в течение года возникает очередной рецидив заболевания.

16. Каковы показания к хирургическому лечению пациентов с болезнью Крона? Показания к хирургическому лечению пациентов с болезнью Крона

Отсутствие эффекта от консервативной терапии
Рецидивирующая частичная кишечная непроходимость (при наличии эпизодов) 
Задержка роста и развития детей 
Осложнения:
Со стороны тонкой кишки (абсцесс, свищ, кишечная непроходимость, реже — перфорация кишки) 
Со стороны толстой кишки (массивное кровотечение, кишечная непроходимость, реже — перфорация кишки)
Со стороны аноректальной области (параректальный абсцесс, ректовагинальный свищ, крупный хронический свищ прямой кишки)

Чаще всего необходимость в оперативном лечении пациентов с болезнью Крона возникает при развитии тонкокишечной непроходимости, которая не поддается консервативному лечению. Таким пациентам в обязательном порядке показано рентгено-контрастное исследование тонкой кишки. При хирургическом лечении одной или нескольких компактно расположенных стриктур кишки можно воспользоваться методом стриктуропластики, не прибегая к резекции пораженного участка кишки. При более обширном поражении кишки такой органосохраняющей операцией не обойтись — необходимо выполнить резекцию кишки.
При развитии абсцессов, как в перианальной области, так и внутрибрюшных, необходимо их дренирование. Кроме того, при наличии внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона надо выполнять не только их дренирование, но и иссечение свища, приведшего к их образованию. Чрескожное дренирование внутрибрюшного свища редко приводит к удовлетворительному результату. При дренировании абсцесса перианальной области следует, по возможности, сохранить целостность сфинктера. Наличие свища не является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Межкишечный свищ часто протекает бессимптомно и нередко хорошо поддается консервативному лечению. При наличии свищей перианальной области обычно хороший эффект дает лечение метронидазолом и другими препаратами, а попытки его хирургического лечения зачастую не приводят к хорошим результатам или заканчиваются повреждением сфинктера. Оперативное лечение кишечно-вагинальных свищей представляет собой значительные трудности, тогда как их консервативное лечение нередко приводит к выраженному уменьшению клинических симптомов. Наружные кишечные свищи также часто сопровождаются минимальной симптоматикой, однако при их оперативном лечении необходимо прибегать к резекции участка кишки, который привел к образованию свища и может привести к образованию следующих. Кишечно-мочепузырные свищи также обычно лечатся хирургическим путем.

17. Насколько вероятны рецидивы заболевания после хирургического лечения пациентов с болезнью Крона?

При проведении нескольких тщательных эндоскопических исследований было установлено, что выявляемые при эндоскопии рецидивы заболевания обнаруживаются через год у 70 % пациентов, прооперированных по поводу поражения подвздошной и ободочной кишки при болезни Крона. Симптомы заболевания рецидивируют менее часто и в более поздние сроки — они возникают у 35 % пациентов через 3 года после операции. Симптомы рецидива заболевания у пациентов после частичной резекции толстой кишки по поводу ее ограниченного поражения при болезни Крона развиваются приблизительно у 40 % пациентов в течение 5 лет.
Проспективные клинические исследования показали, что мезаламин (Asacol или Реntasa) эффективен в поддержании ремиссии у пациентов после операции. В настоящее время считается, что пациентам после операции, выполненной по поводу болезни Крона, необходимо принимать один из этих препаратов в течение длительного времени.

18. Какие существуют методы лечения пациентов с поражением перианальной области при болезни Крона?

При лечении таких пациентов необходимо соблюдать особую осторожность! Поражения перианальной области у пациентов с болезнью Крона могут быть различными по тяжести, от бессимптомных отечных полипов и до мелких свищей, сильно болезненных, открытых и постоянно мокнущих. Местное лечение таким пациентам показано почти всегда; оно включает в себя сидячие ванночки, тепло, постоянное дренирование и содержание перианальной области в чистоте. Для уменьшения воспаления и болезненности в перианальной области можно применять гидрокортизоновые крем и суппозитории. Также эффективной мерой является прием метронидазола по 1 -1,5 г в день. В качестве альтернативного антибиотика можно использовать ципро-флоксацин. Если перианальная область слишком болезненна для осмотра даже под внутривенной анестезией, осмотр должен проводить под общим обезболиванием опытный хирург (для исключения перианального или периректального абсцесса). Для обнаружения абсцесса, который требует выполнения дренирования, также можно использовать компьютерное сканирование таза. При хирургических манипуляциях в этой области следует быть очень осмотрительным и не прибегать к обширным рассечениям тканей, чтобы не повредить сфинктер, в результате чего может возникнуть его функциональная недостаточность. Хирургические вмешательства при болезни Крона в перианальной области часто приводят к возникновению незаживающих, постоянно открытых, мокнущих ран.

19. Каков риск развития рака кишки у пациентов с болезнью Крона?

На этот вопрос не существует однозначного ответа. Рак тонкой кишки, хотя и встречается у пациентов с болезнью Крона чаще, чем в общей популяции, достаточно редок. Рак тонкой кишки чаще всего возникает в тех петлях, которые поражены болезнью Крона на большом протяжении. Сравнительная оценка частоты развития рака толстой кишки у пациентов с толстокишечной локализацией болезни Крона и в общей популяции свидетельствует, что рак толстой кишки у таких пациентов встречается в 18 раз чаще. Недавно проведенные в Копенгагене сравнительные исследования продемонстрировали, что риск развития рака толстой кишки при болезни Крона не ниже, чем при неспецифическом язвенном колите.

Оценка риска развития рака толстой кишки при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите

ЗАБОЛЕВАНИЕ
ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК
ДОВЕРИТЕЛЬНЫЙ ИНТЕРВАЛ
Неспецифический язвенный колит (тяжелый)
19,2
12,9-27,5
Болезнь Крона (обширное поражение)
18,2
7,8-35,8

Из: MunkholmP.,LangholzE., Davidsen M., Binder V. Intestinal cancer risk and mortality in patient with Crohn's disease. Gastroenterology, 105:1716-1723,1993, с разрешения авторов.

Колоноскопическое динамическое наблюдение за пациентами с болезнью Крона осуществлять сложнее, чем за пациентами с неспецифическим язвенным колитом, поскольку морфологическая картина слизистой оболочки кишки при болезни Крона неоднородна и обычно представляет собой множество отдельных язв, часто с образованием стриктур, а под видом любого из этих образований может быть скрыта как дисплазия, так и рак. Поражение, связанное с дисплазией или инфильтративным образованием, является признаком язвенного колита, который практически невозможно обнаружить у пациентов с болезнью Крона. Таким образом, следует или нет проводить динамическое Колоноскопическое наблюдение за пациентами с болезнью Крона,— один из самых спорных и сложных вопросов в гастроэнтерологии.

20. Является ли болезнь Крона инфекционным заболеванием?

С клинической точки зрения ясно, что нет. В мировой практике известно только несколько случаев, когда в супружеской паре, где один из супругов страдает болезнью Крона, заболел и второй член семьи (а ведь таких пар — десятки тысяч). С точки же зрения этиологии вопрос остается открытым. Несмотря на то, что было предпринято множество безуспешных попыток обнаружить антитела, клеточный иммунитет или гистологическую картину микобактериального поражения кишки при болезни Крона, окончательное подтверждение того, что болезнь Крона вызывается Mycobacterium paratuberculosis или родственными ему микроорганизмами до сих пор не получено. В последнее время в этом направлении ведутся работы на основе современных молекулярных биологических технологий. Недавно возникло предположение, что болезнь Крона вызывает вирус кори. Большинство же исследователей придерживаются мнения, что поражение слизистой оболочки кишки при болезни Крона является результатом аутоиммунной агрессии, возможными пусковыми механизмами которой могут быть различные чужеродные антигены, среди которых могут встречаться и возбудители инфекционных заболеваний. Однако основной причиной развития заболевания являются все-таки не возбудители, а нарушения иммунной системы.

21. Какова роль энтерального и парентерального питания в лечении пациентов с болезнью Крона?

Для лечения пациентов с болезнью Крона с успехом применяют парентеральное и энтеральное питание, включающее элементную и полимерную диеты. Энтеральное и парентеральное питание применяют для лечения детей с задержкой роста и развития. Этот процесс оказался обратимым, и такие дети, получая с искусственным питанием необходимое количество калорий и белка, достигают развития, соответствующего их возрасту. Клинические исследования доказали, что энтеральное и парентеральное питание, являющиеся эксклюзивными источниками питательных веществ, приводят к клинической ремиссии всех симптомов болезни Крона настолько же эффективно, как и применение высоких доз стероидных гормонов. Однако отдаленные результаты энтерального и парентерального питания у пациентов с болезнью Крона хуже, чем при использовании стероидных гормонов. У 70 % пациентов возникает рецидив заболевания после перехода на обычное питание. Таким образом, применение этого лечения ограничено из-за его временного эффекта, высокой стоимости смесей для энтерального и парентерального питания, а также необходимости проведения зонда в желудок. Однако эту лечебную тактику можно использовать у детей с задержкой развития при болезни Крона.

22. Когда и каким образом можно применять иммуносупрессанты для лечения пациентов с болезнью Крона?

В настоящее время иммуносупрессанты не относятся к основным лекарственным средствам для лечения пациентов с болезнью Крона. Обычно их используют с целью увеличения эффекта стероидных гормонов при лечении болезни Крона в острой стадии или для снижения дозы или прекращения приема стероидных гормонов при лечении хронической формы заболевания. Чаще всего для этого используют азатиоприн и 6-меркап-топурин, их эффективность подтверждена клиническими исследованиями. Терапевтический эффект этих препаратов проявляется через 3-4 мес. Эффективность метотрек-сата и циклоспорина в этих исследованиях была признана более низкой. Циклоспорин действует быстро, в течение 1 -2 нед, но при его отмене возникает рецидив заболевания, а для длительного приема он слишком токсичен. Изучению эффективности метотрек-сата было посвящено недавно проведенное исследование в Канаде, однако роль этого препарата в лечении пациентов с болезнью Крона так и осталась невыясненной.

вверх

      почтовый ящик:
   Med-Enc@narod.ru
Яндекс.Метрика