ГЛАВА 37. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1. Имеется ли связь между употреблением кофе и развитием рака поджелудочной железы?
На этот вопрос пока еще не получено окончательного ответа. Некоторые авторы считают, что при излишнем употреблении кофе существует небольшой риск развития рака поджелудочной железы, некоторые же не видят в этом никакой связи. С другой стороны, установлено, что курение повышает риск развития рака поджелудочной железы приблизительно в 4 раза.
2. Имеются ли географические различия в частоте встречаемости рака поджелудочной железы?
Установлено, что частота возникновения рака поджелудочной железы выше в тех странах, где в пищу употребляют большое количество жира. В отличие от частоты развития рака желудка и аналогично таковой рака толстой кишки, частота возникновения рака поджелудочной железы в США выше, чем в Японии.
3. Существуют ли какие-либо расовые или половые различия в развитии рака поджелудочной железы?
Рак поджелудочной железы чаще возникает у мужчин, причем у американцев африканского происхождения чаще, чем у американцев европейского происхождения.
4. Какой клеточный тип рака поджелудочной железы встречается чаще всего?
Большая часть опухолей поджелудочной железы возникает из экзокринного эпителия протоков поджелудочной железы. Значительно реже опухоли развиваются из эндокринных клеток железы. К таким опухолям относятся инсулиномы, глюкагономы, ВИПомы (апудомы) и гастриномы.
5. Какие генетические нарушения выявляют у пациентов с опухолями поджелудочной железы?
У пациентов с раком поджелудочной железы очень часто (более чем в 80 %) обнаруживают мутации в K-ras онкогене. Считается, что мутации в туморсупрессорных генах не имеют большого значения в развитии рака поджелудочной железы.
6. Можно ли поставить диагноз рака поджелудочной железы с помощью сывороточных тестов?
Почти у 75 % пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы выявляется повышение концентрации ракового антигена СА 19-9. Содержание СА 19-9 также может повышаться у пациентов с доброкачественными воспалительными заболеваниями поджелудочной железы, например с хроническим панкреатитом. Если концентрация СА 19-9 у пациентов повышена в значительной степени (более чем в 10 раз), с большой степенью вероятности можно предполагать наличие рака поджелудочной железы. Аналогично, если повышенная концентрация СА 19-9 сохраняется в течение длительного времени, можно предполагать наличие у пациента рака поджелудочной железы. Однако, если концентрация СА 19-9 повышается на фоне обструкции желчных протоков, диагноз рака поджелудочной железы требует гистологического подтверждения.
7. Какая наиболее частая локализация гастриномы?
Поджелудочная железа или стенка двенадцатиперстной кишки.
8. Почему у пациентов с гастриномой необходимо определять концентрацию сывороточного кальция?
Гастринома возникает либо спорадически, либо как проявление синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1), который считается семейным. При синдроме МЭН-1, кроме опухолей островковой ткани поджелудочной железы, имеются еще сопутствующие опухоли гипофиза и гиперплазия или аденома надпочечников, которая приводит к гиперкальциемии.
9. Как клинически проявляется рак поджелудочной железы?
Клинически рак поджелудочной железы, как правило, проявляется необъяснимым снижением массы тела или болями в животе. При раке головки поджелудочной железы развивается механическая желтуха и увеличивается желчный пузырь. Круглоклеточные опухоли (опухоли островковой ткани поджелудочной железы), такие как гастринома, обычно проявляются либо избыточным выбросом гормонов, либо наличием опухолевидного образования. У пациентов, не предъявляющих особых жалоб и считающихся здоровыми, но у которых имеется массивное метастатическое поражение печени, часто обнаруживается нефункционирующая опухоль островковой ткани поджелудочной железы.
10. Какая из опухолей островковой ткани поджелудочной железы имеет наименьший злокачественный потенциал?
В целом опухоли островковой ткани поджелудочной железы, такие как гастринома, соматостатинома и ВИПома (апудома), примерно в 50 % случаев ведут себя как злокачественные. Исключение составляет инсулинома, которая является доброкачественной в 80-90 % случаев.
11. Какой существует наиболее чувствительный метод для обнаружения опухолей островковой ткани поджелудочной железы?
Функционирующие опухоли островковой ткани поджелудочной железы, как правило, бывают небольшого размера и не могут быть обнаружены с помощью диагностических методов с обычной разрешающей способностью, таких как компьютерная томография. Эндоскопическое ультразвуковое сканирование, вероятно, является наиболее чувствительным неинвазивным методом, позволяющим выявить круглоклеточные опухоли (опухоли островковой ткани) поджелудочной железы. Лапаротомия и интраоперационное ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также являются очень чувствительными способами обнаружения таких опухолей.
12. Как используется секретиновый тест для диагностики гастриномы?
Секретин является пептидным гормоном, который стимулирует выработку нормальной поджелудочной железой жидкости, богатой бикарбонатами. Секретин не стимулирует функцию нормальных гастринпродуцирующих клеток, однако воздействует на опухоли, исходящие из гастринпродуцирующих клеток, стимулируя таким образом повышенное образование гастрина. Поэтому, если у пациентов в крови обнаруживается повышенная концентрация гастрина, то следует выполнить секретиновый тест. Если при введении секретина в течение первых 5 мин концентрация гастрина повысится более чем на 50 % (или более 200 пг/мл), то вероятнее всего, что у пациента имеется гастринпродуцирующая опухоль островковой ткани поджелудочной железы.
13. В какие сроки необходимо оперировать пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы для того, чтобы добиться их излечения?
Рак поджелудочной железы является почти неизлечимым заболеванием. Однако опухоли головки поджелудочной железы относительно небольшого размера (< 2 см в диаметре) могут вызывать обструкцию общего желчного протока и развитие механической желтухи. Таким образом, эти опухоли можно обнаружить на ранних стадиях заболевания. Таких пациентов иногда можно излечить с помощью операции. Опухоли более 4 см в диаметре, как правило, бывают неизлечимыми. Опухоли, вызывающие кроме желтухи еще какие-либо другие симптомы заболевания, например боли в спине, также почти всегда бывают неизлечимыми.
14. Как можно оценить состояние пациента для принятия решения о выполнении радикальной операции?
Для определения стадии рака
поджелудочной железы и принятия решения о выполнении радикальной операции
необходимо установить возможность удаления первичной опухоли, а также выяснить,
имеются ли отдаленные метастазы. Всем пациентам с опухолью поджелудочной
железы для определения размера опухоли и выявления ре-гионарных и отдаленных
метастазов необходимо проводить компьютерную томографию живота. Дальнейшие
диагностические манипуляции должны зависеть от клинической ситуации. Иногда
рекомендуется выполнение артериографии. При выявлении признаков прорастания
опухоли в крупные сосуды резекцию опухоли предпринимать не следует. Если
во время артериографии не получено данных о вовлечении в опухолевый процесс
крупных сосудов, то для выявления признаков периферического распространения
опухоли необходимо произвести лапароскопию. Хотя, если пациента надо оперировать
в любом случае (например, при обструкции желчевыводящих путей), то установить
операбельность опухоли можно во время лапаротомии. Если при операции обнаружится,
что опухоль радикально неоперабельна, то необходимо выполнить адекватное
паллиативное вмешательство. Даже при проведении самого луч-шего дооперационного
обследования большая часть пациентов после радикальной операции по поводу
рака поджелудочной железы умирает.
15. Необходимо ли всем пациентам с раком поджелудочной железы выполнять паллиативные операции (дренирование желчевыводящей системы и обходной желудочно-кишечный анастомоз)?
Опухоли головки поджелудочной железы часто вызывают обструкцию общего желчного протока и развитие механической желтухи. В таких случаях наложение билиодигестивного анастомоза дает прекрасные паллиативные результаты. К обструкции двенадцатиперстной кишки приводит 20 % опухолей головки поджелудочной железы. Однако в наложении паллиативного обходного желудочно-кишечного анастомоза у пациентов с раком поджелудочной железы необходимости не возникает. Более того, у многих пациентов проходимость желчных протоков можно восстановить с помощью эндоскопической техники, хотя устанавливаемые в таких случаях желчные стенты нередко инфицируются и забиваются желчной замазкой. По данным рандомизированных исследований, эндоскопическое восстановление проходимости желчных путей имеет лучшие результаты, чем оперативное. Однако выбор между эндоскопическим и оперативным вмешательствами у таких пациентов всегда зависит от многих факторов, в том числе от опыта врачей и ожидаемой продолжительности жизни , пациента. Индивидуальный подход к выбору метода лечения у каждого конкретного пациента обычно обеспечивает наилучшие паллиативные результаты.
16. Каковы результаты химиотерапии у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы?
Большая часть методик химиотерапии при раке поджелудочной железы дает временный эффект в менее чем 10 % случаев.
17. Какую роль играет химиотерапия в лечении пациентов с раком поджелудочной железы?
Выявлено, что химиотерапия в сочетании с рентгенотерапией в незначительной степени улучшает выживаемость пациентов с раком поджелудочной железы и может применяться только для снятия болей.
18. Каково значение октреотида в лечении опухолей островковой ткани поджелудочной железы?
Октреотид является длительно действующим аналогом соматостатина и может быть использован в лечении функционирующих опухолей островковой ткани поджелудочной железы. В целом октреотид снижает выброс гормонов и уменьшает симптомы, обусловленные избытком циркулирующих гормонов поджелудочной железы. В небольшом количестве случаев прием октреотида может приводить к регрессии опухоли.