ГЛАВА 9. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА
1. Каков наилучший метод обнаружения мембран пищевода?
Рентгеноконтрастная эзофагография с бариевой взвесью, выполненная в боковой проекции.
2. У пациента с дисфагией при рентгеноконтрастном исследовании выявлена мембрана пищевода. Какие изменения в крови у него могут быть обнаружены и какой метод является наилучшим для лечения дисфагии?
Мембрана пищевода часто, но далеко не всегда, сочетается с железодефицитной анемией. Это сочетание известно как синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) или Паттерсона-Брауна-Келли (Patterson-Brown-Kelly). Предпочтительный метод лечения — бужирование пищевода, хотя во многих случаях мембрану можно рассечь эндоскопически.
3. Риск развития какой злокачественной опухоли увеличивается у пациентов с мембранами пищевода?
У пациентов с мембранами пищевода повышен риск развития плоскоклеточного рака гортанной части глотки и верхней трети пищевода. Степень этого риска на сегодняшний день точно не определена.
4. Какие существуют типы пищеводных колец? Чем они различаются?
Описано два типа пищеводных колец: так называемые кольца типа А и кольца типа В. В основе колец типа А лежит мышечная ткань, а кольца типа В (также называемые кольцами Шацкого [Schatzki]) представляют собой утолщение слизистой оболочки пищевода и обычно располагаются в области пищеводно-желудочного соединения. Патогенез данных заболеваний неизвестен, хотя кольца типа А связаны с нарушениями двигательной активности пищевода, а кольца типа В (возможно) — с желудочно-пищеводным рефлюксом.
5. Во всех ли случаях кольца Шацкого сопровождаются клиническими симптомами? Каков типичный анамнез у таких пациентов?
Кольца пищевода сопровождаются развитием клинической симптоматики только в тех случаях, когда диаметр просвета пищевода на уровне кольца составляет менее 13 мм. При этом пациентов беспокоит дисфагия, возникающая время от времени при приеме твердой пищи и усиливающаяся при быстром приеме пищи или состоянии тревоги.
6. Назовите три типа дивертикулов пищевода.
1. Дивертикулы верхних отделов
пищевода, или так называемые ценкеровские дивертикулы.
2. Дивертикулы средних отделов
пищевода, или тракционные дивертикулы.
3. Дивертикулы дистальных
отделов пищевода, или наддиафрагмальные дивертикулы.
7. Каковы клинические проявления дивертикула Ценкера?
Пациенты с дивертикулом Ценкера могут предъявлять жалобы на отрыжку непереваренной пищей, затруднение дыхания, наличие видимого выбухания на шее сбоку, дисфагию на уровне шеи.
8. Каковы методы лечения дивертикула Ценкера?
При наличии клинических проявлений показано хирургическое удаление дивертикула Ценкера. Выполнение дивертикулэктомии рекомендуется в связи с наличием постоянных клинических симптомов и небольшим риском развития злокачественной опухоли в дивертикуле. Также рекомендуется выполнение крикофарингеальной миотомии, однако прибегают к ней не всегда.
9. Почему дивертикулы средней части пищевода называют тракционными?
Раньше полагали, что дивертикулы средней части пищевода образуются в результате фиксации стенки пищевода к туберкулезно измененным лимфатическим узлам средостения. В настоящее время принято считать, что они являются результатом нарушения двигательной активности пищевода. В некоторых случаях требуется проведение специфической терапии.
10. Показано ли хирургическое лечение при наддиафрагмальных дивертикулах?
Нет. Очень большие дивертикулы или дивертикулы, вызывающие появление таких клинических симптомов, как регургитация или аспирация, следует удалять. Учитывая тесную связь наддиафрагмальных дивертикулов с нарушениями двигательной активности пищевода, может обсуждаться целесообразность применения манометрического исследования и миотомии нижнего пищеводного сфинктера.
11. Дайте определение понятию dysphagia lusoria.
Lusoria означает "шутка природы", a dysphagia lusoria характеризуется наличием добавочных сосудов в проксимальной части пищевода. У большинства пациентов эта аномалия клинически никак не проявляется, но иногда возможно развитие дисфагии. Наиболее частая сосудистая аномалия — появление добавочной правой подключичной артерии, однако описаны также двойная дуга аорты, правая дуга аорты и некоторые другие аномалии. В большинстве случаев их можно удалить хирургическим путем.
12. Перечислите наиболее частые и наиболее редкие типы атрезии пищевода, сочетающейся с пищеводно-трахеальным свищом. Каковы их клинические проявления?
Самый распространенный тип пищеводно-трахеальных свищей с атрезией пищевода — свищ, сформировавшийся из нижнего глоточного кармана. Обычно этот свищ возникает в детстве, проявляется регургитацией и потерей массы тела; при попадании кислого желудочного содержимого в трахею могут развиваться пневмонии. Крайне редко встречается врожденный стеноз пищевода — форма атрезии, которая может проявляться в более старшем возрасте. Пациенты предъявляют жалобы на дисфагию; эндоскопически в просвете пищевода обнаруживаются множественные хрящевые кольца (преимущественно эмбрионального происхождения). Наиболее предпочтительные методы лечения — бужирование или резекция суженного участка пищевода.
13. Что такое интрамуральный псевдодивертикулез?
Расширение подслизистых желез пищевода, приводящее к формированию небольших псевдодивертикулов, часто связано с кандидозным эзофагитом (в 50 % случаев). У многих пациентов отмечается нарушение двигательной активности и выявляются стриктуры пищевода. Провоцирующие факторы неизвестны. Эффективно лечение с использованием дилатации стриктур пищевода и применение антирефлюксных препаратов и p-блокаторов.